PRIJEDLOG NACRTA

SMJERNICA ZA PSIHOSOCIJALNI TRETMAN OVISNOSTI O DROGAMA U ZDRAVSTVENOM, SOCIJALNOM I ZATVORSKOM SUSTAVU

(02. kolovoza 2013.)

SADRŽAJ

PREDGOVOR……………………………………………………………………………………….3

1. POJMOVNIK……………………………………………………………………………………5

2. UVOD…………………………………………………………………………………………….6

2.1. Analiza stanja………………………………………………………………….…..…………...6

2.2. Definicija, sadržaj, ciljevi, ciljane skupine i okruženja na koje djeluju Smjernice……...10

3. METODOLOGIJA IZRADE SMJERNICA…………………………………………………13

4. PSIHOSOCIJALNI TRETMAN I PSIHOSOCIJALNE INTERVENCIJE.……………….16

4.1. OPIS UČINKOVITIH PSIHOSOCIJALNIH INTERVENCIJA…………………………18

4.1.1. Tretmani ponašanja..……………………………………………………………………….21

4.1.1.1. Analiza i upravljanje slučajem..…………………………………………………………22

4.1.1.2. Psihoedukacija……………………………………………………………………………23

4.1.1.3. Motivacijski intervju……………………………………………………………………..23

4.1.1.4. Contigency management ( CM) ili pristupa nagrade i kazne………………………….24

4.1.1.5. Prevencija relapsa………………………………………………………………………..26

4.1.2. Obiteljski i bračni tretman/ terapija………………………………………………………28

4.1.3. Trening životnih vještina…………………………………………………………………..29

4.1.4. Savjetovanje……………………….………………………………………………………...30

4.1.5. Psihodinamske terapije………………………………………………………………….....30

4.1.6.Učinkovite psihosocijalne intervencije za adolescente…………………………………....31

4.1.7. Učinkovite psihosocijalne intervencije za žene ovisnice…………………………………37

4.4. Učinkovite psihosocijalne intervencije za osobe s psihijatrijskim komorbiditetom……...38

5. PREPORUKE PSIHOSOCIJALNIH INTERVENCIJA S OBZIROM NA OKRUŽENJE

5.1. Smjernice i oblici psihosocijalnih intervencija u zdravstvenom sustavu………………….39

5.2. Smjernice i oblici psihosocijalnih intervencija u sustavu socijalne skrbi…………………51

5.3. Smjernice i oblici psihosocijalnih intervencija u zatvorskom sustavu i probaciji………..65

6. STANDARDI I PRINCIPI ZA PROVEDBU SMJERNICA…………………………………83

6.1. POPIS LITERATURE………………………………………………………………………..86

PREDGOVOR

Okosnica tretmana ovisnika o drogama u Hrvatskoj je farmakoterapija i psihosocijalni tretman, međutim dok za farmakoterapiju postoje Smjernice, za sada u Republici Hrvatskoj ne postoje Smjernice za psihosocijalni tretman u zdravstvenom, socijalnom ili zatvorskom sustavu. Premda u svim zemljama EU ne postoje Smjernice za psihosocijalni tretman ovisnosti o drogama na nacionalnoj razini, ipak je prepoznato da smjernice kao skup preporuka utemeljenih na najboljoj praksi i znanstvenim dokazima, mogu značajno unaprijediti kvalitetu tretmana konzumenata i ovisnika o drogama. Stoga se i na Europskoj razini ističe potreba za izgradnjom konsenzusa oko minimalnih standarda tretmana te potreba za prilagodbom smjernica obilježjima i organizacijskoj strukturi pojedine zemlje, za što je razvijen projekt ADAPTE. U pogledu preporuka za razvoj i adaptaciju smjernica psihosocijalnog tretmana preporučuju se Smjernice za psihosocijalne intervencije Velike Britanije koje su dostupne na portalu najboljih praksi EMCDDA, a na kojem su dostupne i informacije, smjernice i publikacije vezane za tretmane ovisnosti u zemljama EU i Banka evaluacijskih instrumenata (EIB). S obzirom da je sukladno Nacionalnoj strategiji suzbijanja zlouporabe droga za 2012.-2017. godinu koju je Hrvatski sabor donio 26. listopada 2012. i Akcijskom planu suzbijanja zlouporabe droga za 2012.-2014. godinu koji je Vlada RH donijela 08. studenog 2012., jedan od ključnih ciljeva sveukupne nacionalne politike unaprijediti kvalitetu tretmana ovisnika, Ured za suzbijanje zlouporabe droga je osnovao Stručnu radnu skupinu za izradu Smjernica za psihosocijalni tretman ovisnosti o drogama u zdravstvenom, socijalnom i zatvorskom sustavu u Republici Hrvatskoj.

Stručnu radnu skupinu činili su stručnjaci različitih profesija (liječnici, socijalni radnici, psiholozi, socijalni pedagozi i drugi) koji sudjeluju u liječenju i psihosocijalnom tretmanu ovisnika te predstavnici nadležnih državnih tijela i nevladinih organizacija. Članovi Stručne radne skupine za izradu Smjernica bili su: dr.sc. Jadranka Ivandić Zimić, savjetnica u Vladi i Vladinom uredu, Ured za suzbijanje zlouporabe droga Vlade RH, Josip Sarić, viši stručni savjetnik, Uprava za odrasle osobe i osobe s invaliditetom, Ministarstvo socijalne politike i mladih, Suzana Horvat Kutle, Sektor za djecu i podršku obitelji, Ministarstvo socijalne politike i mladih, Sergej Augustin Erdelja, Centar za socijalnu skrb Krapina, Martina Barić, voditeljica odjela u Odjelu za posebne programe Službe tretmana Središnjeg ureda Uprave za zatvorski sustav, Ministarstvo pravosuđa, Snježana Maloić, načelnica Odjela u, Sektoru za probaciju, Uprava za kazneno pravo i probaciju, Ministarstvo pravosuđa, Zoran Vlaisavljević, načelnik Odjela tretmana Kaznionica u Lepoglavi, Tomislav Đidara, viši stručni savjetnik, Uprava za zaštitu zdravlja, Ministarstvo zdravlja, Dijana Mayer, dr.med. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zrinka Čavar, dr.med.Zavod za javno zdravstvo Dr. Andrija Štampar, Služba za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti, Daniela Bundalo Vrbanac, dr.med., Klinička Bolnica „Sestre Milosrdnice“, Odjel za psihijatriju, Referentni centar za ovisnosti o drogama, Marina Gulin, Zavod za javno zdravstvo Šibensko-kninske županije, Služba za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti, Bernardica Juretić, predsjednica Humanitarne organizacija „Zajednica Susret“ Split i Tomislav Mišetić, predsjednik Udruge Ne-ovisnost Osijek. U radu stručne radne skupine sudjelovali su i drugi stručnjaci koji su dali svoj doprinos izradi Smjernica i to: prof. dr.sc. Slavko Sakoman, Klinička Bolnica „Sestre Milosrdnice“, voditelj Referentnog centra za ovisnosti o drogama, mr.sc. Đurđica Petran, Centar za socijalnu skrb Zagreb, Irena Stipešević Rakamarić, dr. med. Služba za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti Varaždinske županije i Mirta Kuharić, Odjela za kazneno pravo, Uprava za kazneno pravo i probaciju Ministarstvo pravosuđa. Ured za suzbijanje zlouporabe droga koordinirao je i podržavao proces razvoja smjernica u svim fazama od pretraživanje literature i članaka do izrade prijedloga Smjernica koji je upućen nadležnim tijelima na usvajanje. Smjernice su dostavljene i na mišljenje strukovnim organizacijama koje su izravno uključene u njihovu provedbu kao što su Hrvatska liječnika komora, Hrvatsko psihijatrijsko društvo, Psihološka komora i Hrvatska udruga socijalnih radnika i Hrvatska udruga socijalnih pedagoga Budući da su smjernice dokument koji teži optimalizaciji skrbi o konzumentima i ovisnicima o drogama te unaprjeđenju kvalitete tretmana, ovom prigodom zahvaljujemo se svim članovima stručne radne skupine i stručnjacima te stručnim institucijama koji su dali svoj doprinos pri izradi istih.

1. POJMOVNIK

Smjernice su dokument koji sadrži preporuke usmjerene optimalizaciji skrbi o pacijentnima i koje su utemeljene na sistematičnim izvješćima o dokazima te na procjeni koristi odnosno štete alternativne opcije skrbi. One su dizajnirane s ciljem da pruže pomoć stručnjacima i klijentima pri donošenju odluke o odgovarajućoj intervenciji u specifičnim okolnostima. (Institute of Medicine, 2011). Smjernice uključuju skup preporuka i koraka koje treba slijediti pri provođenju intervencija, a njihov sadržaj obično je utemeljen na dostupnim istraživanjima. Smjernice su opći pojam koji sadrži smjernice i standarde.

Standardi su principi i pravila utemeljeni na preporučenim intervencijama u smjernicama. Standardi kvalitete su opće prihvaćeni principi ili skup pravila za najbolji ili najprikladniji način provedbe intervencija. Oni se mogu referirati na sadržajna pitanja, proces ili strukturalne odnosno formalne aspekte procjene kvalitete, kao što su okruženje i sastav osoblja. Također, oni se mogu referirati na proces provedbe kao što je adekvatnost sadržaja, procesa provedbe intervencija ili evaluacijski proces.

Protokoli su dokumenti koji specifiraju procedure za provedbu određenih zadataka navedenih u smjernicama.

Pojam psihosocijalno se referira na psihosocijalni razvoj pojedinca u interakciji s njegovim socijalnim okruženjem.

Psihosocijalne intervencije uključuju strukturirana savjetovanja, podizanja motivacije, rad na slučaju, rad s obitelji, koordinaciju skrbi, psihoterapiju i prevenciju recidiva.

Tretman ovisnosti podrazumijeva sve strukturirane intervencije farmakološke i/ili psihosocijalne usmjerene na smanjenje uzimanja ili apstinenciju od uzimanja ilegalnih droga. Tretman podrazumijeva sve strukturirane intervencije farmakološke i/ili psihosocijalne usmjerene na pomoć osobama koje koriste droge s ciljem unapređenja njihovog psihološkog medicinskog i socijalnog statusa (Pompidou Group-EMCDDA Treatment Demand Indicator Protocol version 2.0, 2000.)

Psihosocijalni tretman uključuje različite ne-farmakoterapijske intervencije za učinkovit i cjelokupan tretman ovisnosti o drogama ili uporabe ilegalnih droga.

EMCDDA online glossary www.emcdda.europa.eu

2. UVOD

2.1. Analiza stanja

U Republici Hrvatskoj, osim bolničkog i izvanbolničkog tretmana ovisnika o drogama koje se provodi u zdravstvenom sustavu, provode se i različite mjere psihosocijalnog tretmana u sklopu terapijskih zajednica, domova za ovisnike i udruga koje zauzimaju važno mjesto u cjelokupnom sustavu tretmana ovisnika. Psihosocijalni tretman ovisnika-maloljetnika i mlađih punoljetnika te povremenih konzumenata alkohola i droga, osim u službama za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti, provodi se i u centrima za socijalnu skrb, domovima za djecu i mladež s poremećajima u ponašanju te udrugama.

Tretman ovisnika i povremenih konzumenata droga provodi se i u okviru zatvorskog sustava i probacije, a pristup u načinu provođenja liječenja ovisnosti u zatvorskom sustavu temelji se na pristupu u tretmanu kao u široj lokalnoj zajednici. Temeljni oblik organizacije tretmana ovisnosti o drogama u Hrvatskoj je izvanbolničko liječenje koje se provodi u službama za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti županijskih zavoda za javno zdravstvo. Na taj način je ostvarena mreža koja dobro pokriva područje cijele Hrvatske, pružajući ovisnicima, konzumentima i eksperimentatorima psihoaktivnih droga dostupne i kvalitetne usluge. U skladu sa zakonskim dopunama i promjenama Službe za prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnika proširile su djelatnost i na područje mentalnog zdravlja. Službe su u skladu sa zakonskim nazivom djelatnosti sada Službe za mentalno zdravlje i prevenciju ovisnosti i u različitim su fazama prilagodbe novim zadaćama i populacijskim potrebama. Prema planu i programu novo područje rada usmjereno je na unaprjeđenje i očuvanje mentalnog zdravlja djece, adolescenata i odraslih, te na rano otkrivanje, liječenje i rehabilitaciju duševnih poremećaja. U 2011. godini uspostavljanja je proširena mreže usluga, a sastav timova je utjecao na usluge koje su pružale pojedine Službe. Osim ovisnika o psihoaktivnim drogama, stručnu pomoć Službi traže i ovisnici o duhanu, alkoholu, kocki te osobe koje su imale poremećaje na području mentalnog zdravlja. U izvanbolničkom tretmanu bolesti ovisnosti se primjenjuje stručno usuglašeni Hrvatski model koji podrazumijeva stalnu suradnju i zajedničko djelovanje Službi za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti i liječnika primarne zdravstvene zaštite / timova obiteljske medicine u provođenju tretmana ovisnika. U službama rade stručni interdisciplinarni timovi koji su nositelji većine specifičnih aktivnosti usmjerenih na smanjenje potražnje droga te planiranje i provođenje tretmana. Tim modelom omogućena je široka dostupnost liječenja kroz sustav primarne zdravstvene zašite uz istodobno osiguranje stručnog vođenja od specijalista, integrirana je sveobuhvatna skrb o ovisnicima te omogućena destigmatizacija i normalizacija tretmana, decentralizacija i degetoizacija ovisnika kao i niski troškovi programa. U okviru službi provode se različiti oblici psihosocijalnog tretmana i psiho-socijalnih intervencija što uključuje intervencije na psihološkom nivou kao što je suportivna psihoterapija, psihoedukacija, psihoterapija ponašanja, obiteljska psihoterapija i slično, zatim intervencije na socijalnom nivou kao što su pomoć pri reguliranju prava na primarnu zdravstvenu skrb, uključivanje u projekt resocijalizacije, suradnja sa sudovima i centrima za socijalnu skrb, prihvat nakon izlaska iz zatvora i slično.

Osim izvanbolničkog liječenja, provodi se i bolničko liječenje i tretman na specijaliziranim odjelima u općim ili Psihijatrijskim bolnicama. Bolničko liječenje traje od 16 dana (u KBC Sestre Milosrdnice) do 3 mjeseca (u Psihijatrijskoj bolnici Vrapče). Provođenje programa liječenja u bolnicama uključuje postupak detoksifikacije (od opijata, metadona, buprenorfina, sedativa), testiranje podnošenja apstinencije sa ili bez farmakoterapije, testiranje adekvatne doze metadona, postupak transfera s nižih doza metadona na buprenorfin ili naltrekson, postupak transfera s visokih doza metadona na buprenorfin (pomoću privremene supstitucije sa MST cont.), revidiranje terapije i psihičku stabilizaciju radi komorbiditetnih komplikacija, te prevenciju relapsa.Terapijski program se provodi prema pravilima terapijske zajednice, radi se grupna i individualna terapija (psihoedukacija, motivacijski intervju, savjetovanje, suportivna i kognitivno-bihevioralna terapija), te obiteljska terapija (individualni i grupni način), a rade se i psihološka testiranja.

U sustavu socijalne skrbi postoje dva osnovna tipa ustanova koji djeluju na suzbijanu zlouporabe droga a to su: centri za socijalnu skrb i domovi socijalne skrbi (na prvom mjestu domovi za odgoj i odgojni domovi, djecu za djecu bez odgovarajuće roditljske skrbi).U širokom spektru i rasponu aktivnosti i mjera djelatnosti socijalne skrbi značajno mjesto zauzima prevencija svih neprihvatljivih oblika ponašanja pa tako i zlouporabe sredstava ovisnosti. U suzbijanju problema zlouporabe sredstava ovisnosti uloga i mjesto socijalne skrbi ogleda se kroz selektivnu i indiciranu prevenciju te tretman. Prevencija se provodi kroz rad s tzv. «rizičnim» obiteljima, rad s djecom koja manifestiraju neke oblike poremećaja ponašanja, suradnju s predškolskim i školskim ustanovama, suradnju sa zdravstvenim i pravosudnim ustanovama, sudovima, udrugama i dr. Uloga i mjesto djelatnosti socijalne skrbi u tretmanu ogleda se kroz: izradu programa tretmana za djecu i mladež koja je već došla u doticaj sa sredstvima ovisnosti i organizaciji prikladne pomoći i zaštitu djece čiji su roditelji ovisnici. Također, djelatnici socijalne skrbi sudjeluje u programima liječenja ovisnika, kao i njihovoj rehabilitaciji i resocijalizaciji. U sustavu socijalne skrbi prema rizičnoj skupini djece i mladeži poduzimaju se mjere obiteljsko-pravne zaštite i mjere socijalne skrbi, bilo da se radi o djeci iz rizičnog obiteljskog okruženja ili o djeci i mladeži rizičnog ponašanja. Važna uloga centara je u provođenju posebnih obveza koja se može od strane državnog odvjetnika za mladež uvjetovati u pretpripremnom postupku ili se može izreći kao odgojna mjera kada je maloljetnik ili mlađi punoljetnik počinio prekršaj ili kazneno djelo u vezi s drogom. Također, nositelji socijalno-zaštitnih mjera dužni su osigurati takve uvjete u sustavu socijalne skrbi kako bi se pravovremeno pružila pomoć eksperimentatoru i ovisniku, pomoć obitelji te pravodobno poduzimale mjere prema rizičnoj skupini djece i mladeži i rizičnim obiteljima. Također za ovisnike koje je moguće motivirati za potpuno odvikavanje (drug-free postupak), postoji mogućnost pružanja usluga u domu za djecu ili odrasle osobe ovisne o alkoholu, drogama i li drugim opojnim sredstvima, te terapijskim zajednicama. Za terapijske zajednice koje ispunjavaju sve propisane uvjete sukladno Pravilniku koji je u lipnju 2009. temeljem Zakona o socijalnoj skrbi donio ministar nadležan za poslove socijalne skrbi, moguće je da ostvare redovito financiranje temeljem ugovora s Ministarstvom socijalne politike i mladih. Pojedini oblici tretmana provode se i u okviru udruga i terapijskih zajednica koje su ustrojene i djeluju kao udruge, a financiranje tretmana u okviru ovih organizacija vrši se putem samofinanciranja, donacija domaćih i stranih donatora i/ili temeljem javnih natječaja Ministarstva zdravlja i Ureda za suzbijanje zlouporabe droga, te iz fondova Europske unije. U okviru smještaja ili boravka, u domu i terapijskim zajednicama ovisnicima se mogu osigurati usluge u trajanju najduljem do tri godine, a ako se radi o djeci najdulje do godinu dana. Domovi za ovisnike i terapijske zajednice pružaju usluge socijalnog i savjetodavnog rada, psihosocijalne pomoći i podrške, radne terapije i radno-okupacijskih aktivnosti, brige o zdravlju i psihološke podrške. Dom za odrasle osobe i terapijska zajednica mogu pružati usluge organiziranog stanovanja uz organiziranu stalnu ili povremenu podršku stručnih ili drugih radnika. U svrhu osiguranja potrebnih kapacitete u sustavu socijalne skrbi za ovisnike potrebno je izraditi novu mrežu javne socijalne službe kojom će se za područje Republike Hrvatske odrediti potrebni kapaciteti za pružanje socijalnih usluga ovisnicima. U zatvorskom sustavu osnovno načelo suzbijanja zlouporabe droga je istovjetno kao u zajednici a to je načelo smanjenja ponude i potražnje droga što uključuje mjere prevencije ovisnosti, prepoznavanja i tretmana ovisnika, sprječavanje unosa droge i drugih psihoaktivnih supstanci. Kratkoročni ciljevi su vezani uz motiviranje zatvorenika za uključivanje u programe, a dugoročni ciljevi su rehabilitacija i resocijalizaciju osuđenih ovisnika, zdravstveno zbrinjavanje te njihovo zadržavanje u programima u zajednici nakon otpuštanja s izdržavanja kazne. U zatvorskom sustavu dostupno je više različitih programa koji se međusobno kombiniraju i nadopunjuju u skladu s potrebama ovisnika. Uključivanje u program predlaže stručni tim kaznionice ili zatvora, a terapijske ciljeve unutar programa i evaluaciju rezultata provodi terapijski tim (terapeuti u programu, liječnik, psihijatar, a prema potrebi i drugi službenici). Voditelj terapijskog tima je službenik odjela tretmana. U nekim kaznenim tijelima, sukladno ciljevima koji se dogovore s ovisnikom koncipira se i terapijski ugovor u kojemu terapeut i ovisnik preuzimaju određene obveze i planiraju ciljeve. Vrste programa koji se provode u zatvorskom sustavu su: farmakoterapija, zdravstveno zbrinjavanje, edukacija, savjetovanje, individualna i grupna suportivna terapija te modificirana terapijska zajednica. Jedna od osnovnih metoda koja se primjenjuje u psihosocijalnom tretmanu ovisnika u zatvorskom sustavu je stimuliranje na promjenu kroz sustav pozitivnog i negativnog potkrjepljenja (CM), što je ujedno jedna od osnovnih metoda u penološkoj rehabilitaciji, primjenjiva i na druge kategorije zatvorenika.

Probacija ili izricanje alternativnih sankcija (tj. sankcija i mjera u zajednici) ovisnicima, počiniteljima kaznenih djela sve je prisutnije u kaznenopravnoj praksi većine svjetskih država. Prvi probacijski uredi u Republici Hrvatskoj počeli su s radom u lipnju 2011. godine, te možemo reći da je proces uvođenja probacije još u prvoj, najranijoj fazi. U okviru obavljanja probacijskih poslova važnim se čini uključiti ovisnike u izradu i provedbu individualnih planova, pojasniti vezu između zlouporabe droga i činjenja kaznenih djela, te im pružiti pomoć u identificiranju realnih načina postizanja pozitivnih promjena. U okviru probacije ne provodi se psihosocijalni tretman ovisnika u užem smislu, već samo pojedine intervencije usmjerene na uključivanje ovisnika u postojeće oblike psihosocijalnog tretmana u zdravstvenom i socijalnom sustavu te u svrhu motiviranja počinitelja kaznenog djela za ustrajnost u tretmanu. U osiguravanju potrebnih oblika psihosocijalnog tretmana korisnicima droga, probacijska je služba stoga prvenstveno usmjerena na usku suradnju sa svim pružateljima različitih oblika psihosocijalnog tretmana namijenjenih ovisnicima u okviru zdravstvenog i socijalnog sustava.

U Republici Hrvatskoj, kao dio cjelokupnog sustava liječenja i psihosocijalnog tretmana ovisnika o drogama, od travnja 2007. godine provodi Projekt resocijalizacije ovisnika o drogama koji podrazumijeva intervencije s ciljem socijalnog uključivanja ovisnika o drogama u život u zajednici nakon završenog liječenja u zdravstvenoj ustanovi, odvikavanja od ovisnosti terapijskoj zajednici ili izdržane kazne zatvora u zatvorskom sustavu, a koji uključuje psihosocijalnu podršku, završetak školovanja, prekvalifikaciju i zapošljavanje, pomoć pri rješavanju stambenog pitanja ili organiziranog stanovanja liječenih ovisnika te druge oblike socijalnih intervencija ciljem integriranja što više ovisnika u društvo.

2.2. Definicija, sadržaj, ciljevi, ciljane skupine i okruženja na koje djeluju Smjernice

Smjernice su dokument koji sadrži preporuke usmjerene optimalizaciji skrbi o pacijentnima i koje su utemeljene na sistematičnim izvješćima o dokazima te na procjeni koristi odnosno štete alternativne opcije skrbi. Smjernice uobičajeno sadržavaju seriju preporuka za praksu, usporedo sa sintezom, vrednovanjem i dostupnim dokazima o tim preporukama. (Field and Lohr,1992. in EMCDDA Guidilines 2011.) One su dizajnirane s ciljem da pruže pomoć stručnjacima i klijentima pri donošenju odluke o odgovarajućoj intervenciji u specifičnim okolnostima. (Institute of Medicine, 2011). Vrijednost Smjernica prije svega karakterizira vrijednost i znanstvena utemeljenost metodološkog procesa koje mora uvažiti dokaze iz studija, iskustva stručnjaka i vrednovanje korisnika kojima su usmjerene u ovom slučaju osobama koje zloporabe droge. Smjernice se najčešće definiraju i kao skup preporuka koje su usmjerene optimalnoj skrbi o pacijentima te koje informiraju o sistematskim studijama dokaza i procjenama o dobiti preporučene intervencije odnosno šteti upotrebe određenih (alternativnih) intervencija (Institute of Medicine 2011). Preporuka je europskih stručnjaka da se smjernice rade u suradnji stručnjaka uključenih u provedbu liječenja ovisnika, ali i pacijenata odnosno ovisnika koji su u tretmanu, pri čemu je važno da se izrade ili odaberu one smjernice koje su usklađene s praksom i stavovima stručnjaka u svakoj pojedinoj zemlji.

Također, ukoliko to okolnosti dopuštaju, preporuka je da se izrade sveobuhvatne Smjernice koje će obuhvaćati sve aspekte liječenja, od farmakoterapije do psihosocijalnih intervencija, te uključivati različite vrste liječenja ovisnosti kao što je: bolničko i izvanbolničko te tretman u zatvorima i terapijskim zajednicama. U okviru smjernica potrebno je izvršiti analizu stanja, definirati ciljeve izrade smjernica, definirati pojam psihosocijalnog tretmana i psihosocijalnih intervencija, te opisati način na koji će se smjernice provoditi u praksi. S obzirom da smjernice moraju ujednačiti standarde tretmana u svim sustavima, nužno je bilo izraditi jedinstvene smjernice za psihosocijalni tretman u okviru kojih će se u posebnim poglavljima opisati specifična područja i definirati specifične smjernice primjerice u zatvorskom sustavu ili prema posebnim skupinama ovisnika kao što su maloljetnici, žene trudnice ovisnice ili dvojne dijagnoze, te opijatska ili druge vrste ovisnosti. Smjernice imaju zadaću pružiti pomoć stručnjacima koje provode određene vrste tretmana pri odabiru odgovarajuće psihosocijalne intervencije u određenim okolnostima. U tom smislu, Smjernice trebaju imati edukativnu svrhu za sve stručnjake koji su uključeni u njihovu provedbu, posebice u implementaciji i promoviranju dobre kliničke prakse skrbi o osobama koje koriste droge. Sukladno preporukama iz Smjernica EMCDDA i WHO Smjernica ove Smjernice sadrže sljedeće elemente:

Opće i posebne ciljeve (rezultate) koje očekujemo od provedbe smjernica

Ciljane skupine korisnika,

Stručnjake koji su uključeni u provedbu smjernica

Listu preporuka psihosocijalnih intervencija za svako okruženje ( zdravstveni, socijalni i zatvorski sustav) koje se pružaju u formi jasnih tvrdnji što se treba činiti u određenim okolnostima prema određenim klijentima, a pored svake preporuke naznačena je vrijednost odnosno razina podrške koja se daje toj preporuci na nekoj skali.

Područje metodologije u kojem se opisuje način izrade smjernica, kako je pronađena i procijenjena literatura, kako su informacije izdvojene i kako je postignut konsenzus među stručnjacima koji su bili uključeni u izradu smjernica.

Preporuke i standarde za implementaciju smjernica

Dodatke npr. detalji o studijama koje su uzete u obzir i popis literature.

Vizija smjernica je osigurati sustavan razvoj učinkovitog tretmana o osobama koje zloporabe droge usmjeren na smanjenje potrebe za uzimanjem droge, jačanje kapaciteta osoba za korištenje svojih potencijala i sudjelovanje u zajednici, te smanjenje rizika širenja zlouporabe droga u zajednici.

Glavni cilj smjernica je unaprijediti kvalitetu tretmana ovisnosti o drogama putem definiranja i standardiziranja na dokazima utemeljenih psihosocijalnih intervencija usmjerenih osobama koje zloporabe droge.

Posebni ciljevi Smjernica su :

definirati psihosocijalne intervencije u zdravstvenom, socijalnom i zatvorskom sustavu te probaciji

ujednačiti vrstu i kvalitetu provedbe psihosocijalnih intervencija koje se pružaju ovisnicima u različitim sustavima

odrediti standarde kvalitete provedbe psihosocijalnog tretmana

unaprijediti suradnju među pružateljima usluga psihosocijalnog tretmana kako između državnih institucija i nevladinog sektora, tako i među državnim institucijama iz različitih sustava

provoditi evaluaciju psihosocijalnih intervencija u cjelokupnom tretmanu ovisnosti o drogama uključujući i evaluaciju psihosocijalnih intervencija u kombinaciji s farmakološkim intervencijama.

Ciljana populacija koju uključuju Smjernice su osobe koje zloporabe droge što podrazumijeva maloljetne i punoljetne osobe ( ovisnici i konzumenti) sa štetnom uporabom i ovisnosti o svim ilegalnim psihoaktivnim tvarima (opijati, kanabis, stimulansi i slično), zlouporabom lijekova na recept, osobe na farmakoterapiji agonistima i antagonistima uz ostale psihofarmake u terapijske svrhe, te osobe s psihijatrijskim komorbiditetom (poremećaji osobnosti, shizofrenija, poremećaji raspoloženja, anksiozni poremećaji i drugi).

Smjernice djeluju na okruženja zdravstvenog sustava (bolničkom i izvanbolničkom sustavu te sustavu javnog zdravstva), u sustavu socijalne skrbi, u terapijskim ili stambenim zajednicama, te u zatvorskom sustavu i probaciji.

Stručnjaci koje obvezuju provedba smjernica su:

1. Djelatnici u zdravstvenom sustavu

Zdravstveni djelatnici - liječnici psihijatri, obiteljski liječnici i drugi ovlašteni liječnici koji provode liječenje i tretman ovisnika i konzumenata droga, medicinske sestre/tehničari, te zdravstveni suradnici -psiholozi, socijalni radnici, socijalni pedagozi, radni terapeuti i druge suradničke struke.

2. Djelatnici u sustavu socijalne skrbi i djelatnici u terapijskim/stambenim zajednicama -socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije, te terapeuti u terapijskim zajednicama koji imaju srednju stručnu spremu i završenu dodatnu edukaciju za rad s ovisnicima.

3. Djelatnici u zatvorskom sustavu i probaciji - službenici odjela tretmana: psiholozi, socijalni pedagozi i socijalni radnici i drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije, službenici odjela zdravstvene zaštite: liječnici opće medicine, psihijatri, medicinski tehničari, te službenici zaposleni u probaciji.

Smjernice su između ostalog namijenjene odgovornima za donošenje politika tretmana i liječenja. Stručnjaci koji provode smjernice odnosno psihosocijalne intervencije preporučene u smjernicama moraju imati odgovarajuća znanja i vještine koja nisu uvijek mogli dobiti u okviru svoje formalne edukacije te je kod planiranja i razvoja kapaciteta i ljudskih potencijala za tretman osoba konzumenata i ovisnika o drogama u zdravstvenom, socijalnom i zatvorskom sustavu potrebno provoditi ciljane i permanentne edukacije za sve djelatnike uključene u provedbu liječenja i psihosocijalnog tretmana ovisnika.

3. METODOLOGIJA IZRADE SMJERNICE

S obzirom da je sukladno Nacionalno strategiji suzbijanja zlouporabe droga za 2012.-2017. godinu, jedan od ključnih ciljeva sveukupne nacionalne politike u ovom području, unaprijediti kvalitetu liječenja i tretmana ovisnika o drogama, Ured za suzbijanje zlouporabe droga Vlade RH uz potporu TAIEX jedinice Europske komisije kao uvod u izradu Smjernica organizirao je Radionicu o smjernicama za psihosocijalni tretman ovisnosti o drogama. Osnovni cilj navedene Radionice je bio upoznati sudionike sa postojećim Smjernicama za psihosocijalni tretman u zemljama Europske unije, prezentirati najbolje prakse u provođenju psihosocijalnog tretmana, uključivši i ulogu psihosocijalnog tretmana u cjelovitom ciklusu liječenja i tretmana osoba koje zloporabe droge te poboljšati kvalitetu liječenja i psihosocijalnog tretmana. Jedan od važnih ciljeva radionice je bio i stvoriti osnovu za izradu Smjernica za psihosocijalni tretman ovisnosti o drogama u zdravstvenom, socijalnom i zatvorskom sustavu. U listopadu 2012. Ured za suzbijanje zlouporabe droga je osnovao Stručnu radnu skupine koju čine stručnjaci različitih profesija koji sudjeluju u liječenju i psihosocijalnom tretmanu ovisnika, te predstavnici nadležnih državnih tijela i predstavnici nevladinih organizacija. Za članove Stručnih radnih skupina bili su imenovani predstavnici nadležnih državnih tijela i ministarstava i to: Ureda za suzbijanje zlouporabe droga, Ministarstva socijalne politike i mladih, Ministarstva pravosuđa - Uprave za zatvorski sustav i Uprava za kazneo pravo i probaciju, Ministarstva zdravlja, Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, te predstavnici Službi za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti, bolnica, zdravstvenih ustanova, nevladinih organizacija i terapijskih zajednica. S ciljem izrade Nacrta Smjernica za psihosocijalni tretman ovisnosti o drogama u zdravstvenom, socijalnom i zatvorskom sustavu u Republici Hrvatskoj Ured je za članove Stručne radne skupine organizirao dvije radionice te nekoliko sastanaka. U okviru Radionica i sastanaka cilj je bio prezentirati pregled psihosocijalnog tretmana i intervencija u različitim okruženjima (bolničkom, izvanbolničkom, u okviru sustava socijalne skrbi i terapijskim zajednicama te zatvorskog sustava i probacije), ali i raspraviti pitanje vrste i uloge psihosocijalnog tretmana u cjelokupnom ciklusu tretmana ovisnika i konzumenata droga kao i definirati metodologiju izrade i konačan nacrt Smjernica.

Koordinacija izrade smjernica bila je u nadležnosti Ureda za suzbijanje zlouporabe droga koji je podržavao proces razvoja smjernica u svim fazama od pretraživanje literature i članaka do izrade Nacrta Smjernica. Radi što učinkovitijeg procesa razvoja smjernica članovi Stručne radne skupine bili su podijeljeni u tematske grupe, za poduzimanje rada na smjernicama u pojedinom području ( okruženju) i to:

Tematska skupina 1. Psihosocijalni tretman ovisnosti o drogama u zdravstvenom sustavu

Tematska skupina 2. Psihosocijalni tretmanom u zatvorskom sustavu i probacijskom sustavu

Tematska skupina 3. Psihosocijalni tretman u sustavu socijalne skrbi (centri za socijalnu skrb, domovi, odgojne ustanove i terapijske zajednice)

U poglavlju za 1. Uvod i 4. Standardi za implementaciju Smjernica bili su uključeni svi članovi Stručne radne skupine.

Uloga tematskih skupina je bila, da učinkovito prate podatke vezane za njihovo područje rada, procjenjujući ih prije nego što ih prezentiraju Stručnoj radnoj skupini. Svaku tematsku grupu vodio je predsjednik tematske skupine, član Radne skupine sa stručnim znanjem o toj temi. Tematske supine su razmtorile sva pitanje vezana za psihosocijalni tretman, definicije psihosocijalnih intervencija i psihosocijalnog tretmana, istražile i pripremile podatke preglednih članaka prije njihovog predstavljanja Stručnoj radnoj skupini i pomagali u nacrtu dijela smjernica relevantnom za rad svake tematske grupe. Cilj pregleda literature, bio je identificirati i sakupiti značajne podatke u svrhu odgovora na specifična pitanja odnosno definiranja pojedinih preporuka psihosocijalnih intervencija. Preporuka je bila, da se koriste samo studije koje imaju snažnu razinu dokaza kao što je meta analiza, pregledni članak i randomizirana kontrolirana studija (RCT), a ukoliko takvih dokaza nema korišten je dogovor utemeljen na dosadašnjoj kliničkoj praksi provedbe psihosocijalnog tretmana ovisnika o drogama. Uz to za svaku preporuku određena je razina njezine jakosti na određenoj skali. Osim preporuka smjernica za psihosocijalni tretman u svakom od ključnih područja ( zdravstveni, socijalni i pravosudni sustav) tematske skupine su definirale ključne standarde i preporuke važne za njihovu kvalitetnu i uspješnu implementaciju.

U rad stručne radne skupine/tematskih skupina povremeno su bili uključeni i drugi stručnjaci koje djeluju u području tretmana ovisnika. Smjernice su dostavljene i na mišljenje strukovnim organizacijama koje su izravno uključene u njihovu provedbu kao što su Hrvatska liječnika komora, Hrvatsko psihijatrijsko društvo, Hrvatska liječnička komora, Psihološka komora, Hrvatska udruga socijalni radnika i Hrvatska udruga socijalnih pedagoga, te je o istima organizirana javna rasprava i stavljene su na Internet stranicu Ureda radi javne rasprave.

Nakon što je Stručna radna skupina razmotrila te uvrstila neke od prijedloga stručnjaka i stručnih institucija, kao i prijedloge s javne rasprave, nacrt Smjernica je usvojilo Povjerenstvo za suzbijanje zlouporabe droga Vlade Republike Hrvatske te potom i tri ključna ministarstva odgovorna za njihovu provedbu a to su: Ministarstvo zdravlja, Ministarstvo socijalne politike i mladih i Ministarstvo pravosuđa. Ured za suzbijanje zlouporabe droga zadužen je za promociju smjernica i organiziranje edukacija o istima.

4. PSIHOSOCIJALNI TRETMAN I PSIHOSOCIJALNE INTERVENCIJE

Glavna je odlika psihosocijalnog tretmana da je uvijek usmjeren na unapređenje interpersonalnih odnosa i životne situacije. Unatoč tome što se naglasak godinama mijenjao, psihosocijalni pristup dosljedno prepoznaje važnost unutarnjih psiholoških procesa, te izvanjskih socijalnih i fizičkih uvjeta i njihovog uzajamnog utjecaja“ (Woods i Hollis, 2000.) Psihosocijalno“ naglašava dinamiku odnosa između psiholoških i socijalnih utjecaja, pri čemu svaki od njih kontinuirano utječe na onaj drugi. (Baron 2000.) Psihosocijalni tretman podrazumijeva istodobni interes za pojedinca i njegovo socijalno okruženje.

S. Sakoman (1993.) smatra da tretman ovisnika mora biti usmjereno na raskidanje odnosa čovjek-droga. U procesu liječenja ovisne osobe susretat ćemo se s problemom nezrelih obrana i niskog samopoštovanja ovisnika, te iskrivljenih vjerovanja o sebi i svijetu koji ga okružuje. Ukratko, ciljevi liječenja i svi postupci tijekom tretmana moraju biti usmjereni na promjenu odnosa prema društvenim vrijednostima, te promjenu odnosa prema uzimanju droga pri čemu je u cjelokupnom liječenju važna uloga psihosocijalnog tretmana i intervencija. Stoga u tretmanu ovisnika, a osobito u psihosocijalnom tretmanu, nužan je multidisciplinaran pristup radi sveobuhvatnog i što učinkovitijeg liječenja, rehabilitacije i reintegracije liječenih ovisnika u društvenu zajednicu.

Psihosocijalne intervencije prema osobama koje zloporabe droge su stručno i na praksi utemeljeni postupci usmjereni postizanju društveno prihvatljivog, prilagođenog funkcioniranja te podršci očuvanju zdravlja, a mogu se raditi samostalno ili u kombinaciji s farmakološkim intervencijama, te su individualno prilagođene vrsti i stupnju problema osobe.

Za potrebe svoje studije koja se bavila psihosocijalnim intervencijama koje se primjenjuju uz farmakoterapiju ovisnika, Drummond, Perryman i dr. (2007) pojam psihosocijalne intervencije definiraju široko te navode da su to sve ne-farmakološke intervencije koje se provode u terapijskom kontekstu na individualnoj, grupnoj ili obiteljskoj razini.

Uobičajene psihosocijalne intervencije koje se provode u okviru zdravstvenog, socijalnog i zatvorskog sustava su intervencije psihološke razine kao što su: kratke savjetodavne intervencije, edukacija pacijenta o zaraznim bolestima, intervencije usmjerene motivaciji-motivacijski intervju, tretmani ponašanja: analiza slučaja, pshoedukacija, prevencija relapsa, trening životnih vještina, KBT- kognitivno bihevioralna terapija, CM ( contingency management) - sustav nagrade i kazne, psihoedukacija, te obiteljska i bračna terapija i psihodinamska (suportivno-ekspresivna) terapija. Intervencije socijalne razine uključuju pomaganje u osnovnim životnim potrebama kao što su hrana, odjeća, smještaj i zapošljavanje, kao i osnovnu brigu o zdravlju, prijateljstvu, zajedništvu, sreći te grupe samopomoći. Također postoji širok i raznolik spektar pristupa grupiranih pod terminom "savjetovanje", "psihoterapija", "upravljanje slučajem" i "psihosocijalno potpomognut tretman", od kojih mnogi uključuju različite elemente gore navedenih psihosocijalno terapeutskih pristupa, ali ih je teško točno definirati i klasificirati (Drummond, Perryman i dr., 2007). Različite socijalne intervencije od travnja 2007. godine provode u okviru Projekta resocijalizacije ovisnika o drogama a iste se posebice odnose na psihosocijalnu potporu nakon završenog liječenja u terapijskoj zajednici i /ili izdržavanja kazne zatvora, te pomoć pri različitim oblicima školovanja i zapošljavanja liječenih ovisnika kao i njihovog uključivanja u život u zajednici. Poseban oblik psihosocijalnog tretmana ovisnika su terapijske zajednice koje predstavljaju institucionalni oblik tretmana zasnovan na principu, zajedništva, samopomoći i napredovanju u hijerarhiji osobnih uloga u zajednici.

Glavni očekivani ishodi ( rezultati ) psihosocijalnog tretmana su:

1. uspostava i održavanje apstinencije,

2. povećanje suradljivosti i pojačavanje učinkovitosti farmakoterapije,

3. smanjenje učestalosti relapsa,

4. retencija u tretmanu,

5. promjena stila života i poboljšanje kvalitete života.(6)

Cilj psihosocijalnog tretmana uključuje i socijalne ishode kao što su sklanjanje ovisnika s ulice i prekid destruktivnog i autodestruktivnog ponašanja; promjene na osobnoj, društvenoj i obiteljskoj razini; jačanje socijalnih, psiholoških, emotivnih, moralnih, duhovnih i tehničkih kompetencija kod osoba koje koriste droge i ovisnika; razvijanje i jačanje socijalne mreže; učenje strategija za prevenciju recidiva, resocijalizaciju i povratak ovisnika u obiteljsku i društvenu sredinu.

Cilj psihosocijalnog tretmana kod djece i mladih je prevencija ovisnosti o psihoaktivnim tvarima i dugih oblika ovisnosti te pomoć djeci i mladima, da izbjegnu ili odgode početak konzumacije ili ako su već započeli s konzumacijom da izbjegnu dublje poremećaje, odnosno razvoj ovisnosti.

4.1. OPIS UČINKOVITIH PSIHOSOCIJALNIH INTERVENCIJA

Psihosocijalne intervencije su obvezni, redoviti i sastavni dio tretmana, a utemeljene su na procjeni psihičkog statusa i socijalnog funkcioniranja osobe. Nema tretmana osobe koja zloporabi droge bez psihosocijalnih intervencija, ali kod akutno intoksiciranog ovisnika i na krizi se ne provodi. U tretman se obavezno uključuje obitelj i partnera, te provodi obiteljski postupak, koji je prvi i najvažniji u procesu socijalne reintegracije, a uključuje individualni rad s osobom koja zloporabi droge, rad zajedno s obitelji, te rad samo s obitelji/partnerom. Procjena socijalnog funkcioniranja odnosi se na procjenu u obitelji, poslu i društvu. Psihosocijalne intervencije obuhvaćaju različite intervencije na psihološkoj i socijalnoj razini.

U literaturi se pojavljuje nekoliko psiholoških intervencija koje su se pokazale učinkovite prema osobama koje zloporabe droge a to su: motivacijski intervju, različiti oblici savjetovanja (individulanog, grupnog, obiteljskog), analiza i rad na slučaju (case menagment), različiti tretmani ponašanja; psihoedukacija, sustav nagrade i kazne (CM - contigency menagment), prevencija relapsa, trening životnih vještina. Osim navedenog, kod ovisnika, a posebno kod osoba s komorbiditetom primjenjuju se različiti oblici psihoterapija od kognitivno - bihevioralne terapije, psihodinamske, obiteljske do različitih oblika suportivne i ekspresivne psihoterapije.

Postoje brojni izazovi u tretmanu poremećaja zloporabe droga, koji su kočnica uspješnom tretmanu, a uključuju akutne i kronične kognitivne poteškoće, medicinske probleme, socijalne stresove, gubitak socijalne podrške. Stoga su socijalne intervencije često preduvjet za učinkovit tretman ovisnosti o drogama naročito za one ovisnike koje osim bolesti ovisnosti muče i drugi pridruženi socijalni problemi kao što su siromaštvo, beskućništvo i socijalna isključenost. Socijalne intervencije imaju za cilj poboljšati socijalno funkcioniranje osobe koristeći sustav socijalne mreže zajednice u cjelini od ustanova u sustavu zdravstva i socijalne skrbi do nevladinih organizacija i različitih grupa samopomoći.

Socijalne intervencije koje su se pokazale učinkovite su:

trening zapošljavanja-pomaganje u pronalasku i zadržavanju posla, zaštićeni uvjeti rada i praćenje apstinencije tijekom rada,

smještaj- poželjan je stabilan smještaj u drug- free okolišu, bitan je prije pokušaja stabilizacije apstinencije,

slobodno vrijeme-jačanje sposobnosti sudjelovanja i uživanja u aktivnostima po vlastitom izboru,

grupe samopomoći – dobrovoljne, osnovane od strane pacijenata, orijentirane apstinenciji, pružaju materijalnu pomoć i emocionalnu podršku, zastupaju ideologiju i sustav vrijednosti, putem kojih članovi mogu pronaći smisao vlastitog postojanja.

Socijalne intervencije kao što su omogućavanje zdravstvene zaštite, rješavanje socijalnih pitanja, stanovanja, higijene, prehrane, obrazovanja, prevencije zaraznih bolesti, zaštite općeg zdravlja i dobrobiti poboljšavaju zdravstvene programe usmjerene na konzumente droga i ovisnike, ali i kvalitetu života i zdravlje ovisnika i konzumenata droga.

Grupe samopomoći su neformalne grupe koje imaju cilj pružiti potporu, praktičnu pomoć i skrb za članove koji dijele zajednički problem u ovom slučaju ovisnost o drogama. Grupe samopomoći 12 stepenica su najčešće grupe koje se već dugi niz godina koriste u psihosocijalnom tretmanu ovisnika o drogama i alkoholu, ali i bilo kojem drugom sredstvu ovisnosti, a orijentirane su prema potpunoj apstinenciji od sredstva ovisnosti. Studije su pokazale da 12 stepenica koristan oblik pomoći za one ovisnike koji učestalo( češće od jednom tjedno) sudjeluju u grupama te ako su ciljevi tog tretmana kompatibilni s ciljevima formalnog tretmana. Studije o programu 12 stepenica su pozitivne. Ovaj oblik terapije je jeftin i pruža značajan psihosocijalni suport.(1)

Upućivanje u grupe samopomoći treba koristiti samo ako je pacijent motiviran za apstinenciju i prihvaća filozofiju tih grupa.

Za one ovisnike koji su motivirani za tretman po tzv „drug free“ metodi potrebno je omogućiti tretman u terapijskoj zajednici u okviru kojih se mogu pružiti različite vrste psihosocijalnih intervencija. Terapijska zajednica je institucionalni oblik psihosocijalnog tretmana i pružanja pomoći ovisnicima o opojnim drogama tijekom određenog vremenskog perioda, koja se razlikuje od drugih metoda što je joj osnovni princip zajedništvo i samopoć odnosno grupna potpora korisnika kao ključ promjene.

Članovi zajednice dakle uzajamno utječu na stvaranje novih struktura i razvijanje stavova, percepcija i ponašanja koja utječu na uporabu droga. Članovi terapijske zajednice u zajednici uče nove metode funkcioniranja, vrijednosti i sposobnosti kako na kognitivnoj, tako i na emotivnoj razini. Njihov oporavak u zajednici treba biti usmjeren prema poboljšanju psiho-fizičkog zdravlja, usvajanju novih životnih vrijednosti i novih pozitivnih etičkih načela prema društvu i obitelji. Osnovni cilj pozitivnih promjena kod ovisnika treba ići prema preuzimanju odgovornosti za vlastiti oporavak i usvajanja normi ponašanja civiliziranog društva. Ovisnost nije samo bolest već i ukorijenjen stil ponašanja i života, te je cilj svih terapeutskih postupaka u treapijskoj zajednici i promjena životnih stilova i navika. Osobito je važno da svaki pojedinac u terapijskoj zajednici promijeni sustav razmišljanja o drogi kao izvoru ugode i ovisnosti kao stilu života i ponašanja. Razvijanje pozitivnih normi ponašanja prema životu i radu treba biti ključ za formiranje terapeutskih programa u zajednici. Drugi ključ je razvijanje svih oblika samopoći i pomoći grupe kao zajednice. Stoga se programi u terapijskim zajednicama trebaju bazirati na strogim pravila života u zajednici zasnovanim na principima nagrade i kazne i napredovanju kroz hijerarhiju osobnih zaduženja i osobnog položaja i uloge u zajednici. Drugi aspekt programa treba biti zasnovana na individualnoj i grupnoj terapiji, učenju, raspravama, igrama i igranju uloga s ciljem promjene negativnih obrazaca mišljenja i ponašanja. Pravila ponašanja trebaju biti usmjerena da korisnici kroz rutinske aktivnosti nauče prepoznavati karakteristike nesređenog života i nauče planirati, te prepoznavati ciljeve rehabilitacije i biti od koristi društvenoj zajednici i obitelji. Potrebno je naglasiti da s obzirom na specifične potrebe određenih kategorija ovisnika treba planirati i program rada. Adolescenti s višestrukim problemima ponašanja i ovisnici mogu se tretirati u terapijskim zajednicima ali proces njihovog tretmana i rehabilitacije treba prilagoditi specifičnim obilježjima ove populacije i svakako ih tretirati odvojeno od odraslih ovisnika u terapijskoj zajednici. Poznato da je adolescentima vrlo važan osjećaj pripadnosti grupi vršnjaka i da na početak konzumiranja droga najznačjaniji utjecaj ima grupa vršnjaka odnosno supkulturna skupina. Najvažnije je da adolescent bude na duže vrijeme izdvojen iz grupe vršnjaka koja je izvršila utjecaj na početak konzumiranja droge i pojavu ovisnosti. Kod planiranja tretmana u terapijskoj zajednici za adolescente treba staviti veći naglasak na programe edukacije i obrazovanja, a manje na rad u zajednici, što ne znači da ovaj dio tretmana treba isključiti. Adolescentima u terapijskoj zajednici bilo bi potrebno omogućiti završetak školovanja, te bi u te terapijske zajednice bilo potrebno implementirati školske programe. Također, adolescentima treba omogućiti da riješe probleme razvojne prirode kao što je uspostavljanje identiteta, potreba socijalne afirmacije u odnosu na okolinu i pihvaćanje socijalnih uloga, za što je nužno u takvoj terapijskoj zajednici uposliti ili imati suradnju s dječjim i adolescentnim psihoterapeutom.

Smanjenje štete provodi se kada unatoč dobrom tretmanu osoba ima više relapsa što se naziva recidivizam, a podrazumijeva, da iako se ne može kontrolirati ovisnost, fizička i društvena šteta koja proizlazi iz toga može se reducirati na minimalnu razinu. Ova je strategija posebno važna za kontrolu HIV infekcije kod intravenoznih ovisnika putem izmjene injekcija i igala, distribucije kondoma, savjetovanjem o sigurnom seksu, savjetovanjem o sigurnom uzimanju droge i sterilizaciji.

Također, istraživanja su pokazala da provedba više vrsta tretmana istovremeno, primjerice psihosocijalnih intervencija uz farmakoterapiju pojačava učinak i dovodi do poželjnih ishoda tretmana. Tako CM povećava efikasnost terapije opijatskim agonistima utvrdio je Rawson i suradnici.(31) Meta analiza pokazala je da je kombinacija KBT i CM najučinkovitija.( Lissa Dutra i sur, 2008.) U studiji koja je uspoređivala CM i KBT za ovisnost o stimulansima, CM je pokazala bolju brzu učinkovitost, ali u praćenju učinkovitost je bila jednaka za oba tretmana.( Rawson RA i sur., 2006). Slični rezultati nađeni su kada se uspoređivala CM i KBT za pacijente ovisne o opijatima u terapiji održavanja metadonom. Rezultati analize učinkovitosti studija tretmana pokazali su da je CM najučinkovitiji za uporabu droga.( Lissa Dutra i sur.,2008.) Petry i Martin istraživali su učinkovitost CM kao dodatka standardnom tretmanu, koji se sastoji od terapije održavanja metadonom i mjesečnog individualnog savjetovanja za kokainske i opijatske ovisnike. Pacijenti koji su dobivali CM, postigli su duže trajanje apstinencije tijekom trajanja šest mjesečnog praćenja, u odnosu na one koji nisu dobili CM.( Petry NM i sur., 2002.) (Griffith JD i sur., 2000).

4.1.1. Tretmani ponašanja ( kognitivno-bihevioralne terapije) se zasnivaju na pretpostavci da je svako ponašanje (uključujući i emocionalne probleme) naučeno i da stoga može biti zamijenjeno drugačijim, poželjnijim ponašanjem. Prema definiciji Hrvatskog udruženja za bihevioralno kognitivne terapije (HUBIKOT), bihevioralne i kognitivne terapije su psihološki, znanstveno zasnovani pristupi za koje istraživanja pokazuju da su efikasni za širok raspon problema, a mogu ih provoditi zdravstveni radnici, psiholozi , socijalni radnici, socijalni pedagozi i drugi stručnjaci koji imaju završenu odgovarajuću edukaciju. Pristup je obično usmjeren na teškoće ovdje i sada i oslanja se na razvijanje zajedničkog shvaćanja klijentovih problema između terapeuta i klijenta. Bihevioralni pristup je preoblikovanje ponašanja zasnovanog na uvjetovanom učenju, a uključuje intervencije kojima je cilj prekinuti klasični uvjetovani odgovor, rizična situacija-recidiv, dok kognitivni pristup naglašava važnost uloge mišljenja na ono što osjećamo i kako se ponašamo. Kognitivni pristup mijenja ponašanje promjenom pogrešnih uvjerenja, koja podržavaju neželjeno ponašanje, uvođenjem pozitivnih uvjerenja i motivacije za promjenu ponašanja temeljem kognitivne terapije-psihoedukacije i terapije jačanja motivacije. (WHO Guidilines, 2009.)

Osnova za kognitivno bihevioralne terapije je teorija učenja, usmjerena na neprilagođeni obrazac ponašanja, promjenu motivacije, kognitivnih otpora i učenje vještina. Jedan od osnovnih principa je da zloporaba droga svojim pozitivnim učinkom potencira daljnje uzimanje. Osnovni element KBT je, smanjiti jaki pojačavajući učinak zloporabe droge, ili povećanjem nagrade povezane s neuzimanjem, ili usvajanjem vještina koje smanjuju uzimanje i održavaju apstinenciju, te povećavaju mogućnost za usvajanje zdravih aktivnosti. (Buddy T, 2012.)

Kognitivno - bihevioralni tretman kod zloporabe droga uključuju nekoliko različitih intervencija, koje mogu biti individualne ili grupne, a to su: psihoedukacija, motivacijske intervencije, CM pristup, prevenciju relapsa, trening vještina. Kognitivne i motivacijske intervencije provode se nakon analize slučaja, kada se definiraju visokorizične situacije i događaji, mijenjanjem i uvođenjem zdravih aktivnosti, jačanjem motivacije za alternativna ponašanja, a istovremeno se smanjuje žudnja za uzimanjem droge.

4.1.1.1.Analiza i upravljanje slučajem (Case management) (Carroll KM, 1998.)

Analiza i upravlajnje slučajem je usmjerena poticanju pozitivnih promjena kod osoba koje zloporabe droge kroz omogućavnje povjerljivog, snažnog i prihvatljivog odnosa sa stručnjacima institucijama koje pružaju usluge. Analiza slučaja je centralizirani proces inidividulane skrbi za osobu koji je usmjeren prije svega na svladavanje prepreka pri pružanju i dosezanju usluga. Cilj je pružiti osobi što vise usluga u različitim organizacijama bez posebnih ograničenja. Stoga pri razvijanju analize i rada na slučaju treba biti maksimalno razvijena komunikacija i suradnja među različitim ustanovama. ( NSW HEALTH Guidilines, 2013). Analizom i upravljanje slučajem sa ovisnikom se pokušava identificirati misli i osjećaje, nakon kojih upada u rizik relaps. Analiza pomaže osobi steći uvid zašto zloporabi droge kada osjeti poteškoće. Analiza slučaja provodi se za vrijeme procjene i početka tretmana, uzimajući u obzir heterogenost poremećaja zloporabe droga, te da osoba koja zloporabi droge može imati vise različitih potreba. Tretman poremećaja radi zloporabe droga uključuje izradu plana, identifikaciju ciljeva, dogovor i zadatke. To je posebno važno, jer su kod ovih osoba prisutna kognitivna oštećenja, poteškoće koncentracije, problemi organizacije i poteškoće rješavanja problema, stoga pacijenti putem zadataka lakše pamte i primjenjuju naučene tehnike izvan tretmana. Identifikacija okidača za uzimanje bitna je u određivanju situacija i ponašanja. Identificiranje visokorizične situacije za uzimanje, kao što su područja gdje se droga prodaje, i ohrabrivanje pacijenta da izbjegne te situacije, korisno je, osobito u početku tretmana. Strategija kontrole okidača, služi kao važan preduvjet za izgradnju prevencije relapsa u tim situacijama, čime se olakšava apstinencija. Trening vještina uči pacijenta da zaboravi stare navike i nauči zdrave vještine i navike, uči pacijenta mijenjanju načina razmišljanja o uporabi droga i okolnostima koje su dovele do relapsa u prošlosti. Analiza pomaže objasniti stručnjacima, da li se droge koriste kao dio socijalnog ponašanja, radi pojačanja pozitivnih aktivnosti ili za nošenje sa teškim situacijama i osjećajima.

4.1.1.2. Psihoedukacija je kognitivni pristup koji uključuje procjenu i diskusiju o ambivalenciji, preoblikovanje kognitivnih iskrivljenja vezanih za uporabu supstanci, uključujući racionalizaciju. Provođenjem psihoedukacije, o prirodi takvih misli i ulozi koju imaju u oporavku, pomaže se pacijentu osvijestiti, kako takav obrazac razmišljanja pridonosi održavanju bolesti. Drugi važan cilj za kognitivno restrukturiranje su očekivanja i vjerovanja o posljedicama uporabe droga. Često pacijenti vjeruju da im uporaba droge pomaže u problematičnom aspektu života ili u nekoj situaciji

4.1.1.3. Motivacijske intervencije - Motivacijski intervju (MI) - je suradnička na osobu usmjerena forma intervencija koja se provodi s ciljem iznalaženja i osnaživanja motivacije za promjenu. Obično se provodi na početku tretmana radi prevladavanja optora promjeni. To je pristup zasnovan na usmjeravanju i rješavanju ambivalencije prema promjeni ponašanja, a koji uključuje tri ključna elementa i to: 1. MI je posebna vrsta konverzacije o promjeni (savjetovanje, psihoterapija, konsultacije ili metoda komunikacije) 2. MI je suradnička intervencija ( umjerena na osobu, partnerstvo, poštivanje autonomije, a ne stručnjak - pasivni primalac) i 3. MI je poticajan (nastoji podsjetiti osobe na njihovu raniju motivaciju i obveze). Meta analiza motivacijskog intervjua pokazala je umjerenu učinkovitost kod uporabe droga, u usporedbi sa placebo grupom ili kontrolnom grupom bez tretmana.(26) Studija učinkovitosti jačanja motivacije poduzeta od Gray, McCanbridge i Strange istraživala je učinak jedne seanse motivacijskog intervjua provedene kod mladih s uporabom alkohola, nikotina i kanabisa, i pokazala je, tijekom tri mjeseca praćenja, da kod kojih je primjenjen motivacijski intervju piju značajno manje, od onih kod kojih nije. Značajna razlika nije pronađena za cigarete i kanabis, što indicira da je učinak motivacijskog intervjua manji, nego što su tvrdile ranije studije. Motivacijskim intervjuom poboljšava se retencija u tretmanu.(45) Motivacijski intervju se koristi sam ili u kombinaciji sa drugim tretmanima. Motivacijski intervju se obično provodi individualno i kao kratka epizoda, a učinkovitiji je kada se koristi češće.

4.1.1.4. CM tretman ponašanja (contingency menagment) se primjenjuje u početku tretmana kada je osnovni izazov prevladati pozitivne učinke droge. Pristup je zasnovan na teoriji učenja i uključuje davanje nagrada za apstinenciju. Primjenjivanje CM bazirano je na pretpostavci da je zloporaba droga naučeno ponašanje, koje farmakološkim učinkom droge, socijalnim i drugim učincima potiče neželjeni stil života. Učinkovitost CM pristupa ukazuje na povezanost kliničke prakse, znanstvenih analiza ponašanja, kao i farmakologije ponašanja. Cilj CM pristupa je oslabiti povezanost pojačavajućeg utjecaja droge i neželjenog životnog stila, te povećati učestalost zdravih alternativnih aktivnosti koje su nespojive sa uporabom droga. CM pristup u terapijske svrhe uključuje: određivanje cilja npr apstinencija, dolaženje na savjetovanje, suradljivost sa uzimanjem lijekova što se pažljivo prati, te kaznu za neodgovarajuće ponašanje koja se provodi kada se ne dostigne dogovoreni cilj tretmana. CM intervencije podrazumijevaju četiri osnovna procesa:

pozitivno nagrađivanje uključuje davanje nagrade (stvari, usluge, socijalne nagrade, privilegije) kada se postigne terapijski cilj (negativni test, dolazak na savjetovanje),

negativno nagrađivanje uključuje ukidanje ograničenja (supervizija suda, rano ukidanje strožeg režima izlazaka, edukacija) ukoliko se postigne terapijski cilj,

pozitivno kažnjavanje uključuje provođenje kaznenih sankcija (suspenzija iz škole, ukidanje telefona ili kompjutera, ukidanje edukacije) u slučaju neželjenog ponašanja (pozitivnog testa),

negativno kažnjavanje uključuje ukidanje pozitivnih okolnosti ili stanja (redukcija vrijednosti nagrade koja se može zaslužiti, ukidanje ili smanjenje privilegija) u slučaju neželjenog ponašanja. Nagrađivanje i kažnjavanje učinkovita su sredstva u tretmanu zloporabe droga, iako se prednost daje pozitivnom nagrađivanju. Potrebno je planirati unaprijed kažnjavanje, da se ne bi povećalo neželjeno ponašanje, kao što je izlazak iz tretmana ili negativni utjecaj na terapijski odnos. Gotovo sve CM intervencije za odrasle uključuju pozitivno nagrađivanje.

CM intervencije značajno pojačavaju ishode tretmana i postizanje optimalne razine apstinencije. Potrebno je da kordinatori tretmana procijene postojeće intervencije i troškove, te razviju plan omogućavanja provođenja CM intervencija. Literatura pokazuje da, kod odraslih CM intervencije primarno koriste pozitivno nagrađivanje, iako negativno nagrađivanje, pozitivno kažnjavanje i negativno kažnjavanje također pojačavaju i smanjuju motivaciju za dosezanje terapijskih ciljeva.(9) Analitičke teorije ponašanja i literatura sugeriraju, da učinkovitost CM intervencija može biti pod utjecajem pet varijabli: obrasca korištenog za provođenje posljedica, veličine posljedice, izbora ciljanog ponašanja, odabira tipa posljedice, praćenja ciljanog ponašanja. Mnoge studije pokazale su da veća veličina nagrade rezultira češćom apstinencijom i da je isplativija. (33,35) Tip nagrade ili kazne bitan je za uspjeh, jer se osobe razlikuju, te je važno omogućiti osobama da izaberu vrstu nagrade, čime će nagrada zaista služiti kao pojačivač željenog ponašanja. Veliki broj kliničkih pokusa pokazao je učinkovitost CM za različite droge kao što su kanabis, kokain, stimulansi i opijati. (32,33,36) Meta analize ukazuju na umjerenu učinkovitost CM, najučinkovitija je za opijate i kokain, u odnosu na polisupstance.(2) CM je koristan i kod pacijenata sa dualnim dijagnozama kod kojih je zloporaba droga jako visoka, čemu u prilog ide više studija, koje su pokazale smanjenje uporabe kokaina i marihuane uporabom CM pristupa kod bolesnika sa psihotičnim poremećajima.(33) Meta analiza Prednergasta i dr uspoređivala je 44 kontrolne i 40 eksperimentalnih randomiziranih kontroliranih studija i pokazala je da je CM tretman odraslih i adolescenata za sve droge značajno učinkovitiji u uspostavljanju apstinencije, od standardnog tretmana ili tretmana bez psihosocijalnih intervencija, ali manje učinkovit u održavanju apstinencije iako poboljšava sudjelovanje pacijenta u drugim aspektima tretmana. Najučinkovitiji je bio za uspostavu apstinencije od opijata i kokaina. (8) Meta analize pokazale su da je CM učinkovitiji od prevencije relapsa i drugih kognitivno bihevioralnih pristupa.(33) Kliničke studije kod odraslih pokazale su učinkovitost različitih tipova CM intervencija u povećanju apstinencije (od alkohola, marihuane, kokaina, metamfetamina, opijata), povećanje prihvaćanja savjetovanja, povećanje retencije u tretmanu, povećanje suradljivosti sa medikamentoznim dijelom tretmana, povećanje ispunjavanja terapijskih aktivnosti.(9) Najveći problem provođenja CM intervencija su troškovi, te stoga što CM intervencije uključuju nagrade, smatraju se skupljim od tradicionalnih oblika kliničkih intervencija, kao što su psihoterapija i farmakoterapija. Uobičajeni problem za provođenje CM intervencija je taj, što sustav tretmana ne može osigurati nagrade ili redovito testiranje urina. Postoje mogućnosti razvijanja jeftinih CM programa koje se mogu dodati postojećim intervencijama. Zaključno, na dokazima utemeljeno je, da su CM intervencije učinkovite za zadržavanje klijenata u tretmanu, povećanje prihvaćanja tretmana, te uspostavljanje i održavanje apstinencije kod zlouporabe i ovisnosti o različitim psihoaktivnim supstancama i kod različitih ciljnih skupina.(37) U Republici Hrvatskoj za uspješnu implementaciju CM intervencija potrebno je organizirati edukaciju djelatnika sustava tretmana, te osmisliti osiguravanje nagrada.

4.1.1.5. Prevencija relapsa je kognitivno bihevioralni pristup koji uključuje analizu rizika i trening alternativnih odgovora na rizike. Zasnovan je na identifikaciji i prevenciji visoko rizičnih situacija (omiljeni kafići, prijatelji). Tehnika prevencije relapsa uključuje, mijenjanje pacijentovih očekivanja o pozitivnim učincima uporabe droga i provođenje psihoedukacije, sa ciljem pomoći pacijentu da načini bolji izbor u prijetećoj situaciji. (Carroll KM, 1996.)

Relaps je ponovno uzimanje droge nakon perioda apstinencije, povratak na prijašnju razinu uzimanja ili na prijašnju razvijenu ovisnost. To je proces u kojem je uzimanje droge posljednji događaj u dugom nizu neprilagođenih odgovora na unutrašnje i vanjske stresove i poticaje.

Laps je jedan incident uzimanja droge i može ili ne mora dovesti do relapsa, smatra se pogreškom i mogućnošću za intervenciju i učenje. Relaps ne mora biti povezan sa vraćanjem na neželjeni način života, ali može rezultirati novim tretmanom.

Razumljivo je da produženi ili teški sindrom sustezanja može osobu vratiti natrag na zloporabu droga. Prvih nekoliko dana sustezanja je osobito bolno i fizički i emocionalno, ali je taj period obično pokriven lijekovima. Kako se lijekovi postupno spuštaju produžavajući stanje apstinencije, slabiji je odgovor na tretman i to stanje može trajati nekoliko mjeseci. Usporedo s tim postoji trajna žudnja, koju mogu pojačati visoko rizične situacije. Ova kombinacija događaja je odgovorna za laps i relaps. Visoko rizične situacije koje prethode relapsu su: stres (pojačava ranjivost), negativne emocije (ljutnja, nervoza, depresija, frustracija, dosada), pozitivne emocije (droga kao nagrada, čašćenje, slavlje), konflikti (nepovjerenje obitelji), društveni pritisci (društvo ovisnika), uporaba drugih psihoaktivnih supstanci (smanjuje samokontrolu), prisutnost okolnosti vezanih za drogiranje (mjesto uzimanja).

Opće intervencije za prevenciju relapsa:

emocionalna podrška od strane obitelji i prijatelja,

promjena životnog stila pomaže pacijentu razviti i održavati novi socijalni identitet zdrave osobe, uključujući prekidanje veza sa drugim ovisnicima, razvijanjem novih interesa, zadovoljstava i društvenih kontakata,

kognitivno bihevioralni pristup uključuje identifikaciju unutrašnjih i vanjskih utjecaja povezanih sa žudnjom, učenje kao ih izbjeći ili ukoliko se pojave, kako spriječiti da se ne dogodi relaps. Tehnike koje se koriste su kognitivno bihevioralna terapija, terapija pojačavanja motivacije, trening vještina, izlaganje rizicima i trening izbjegavanja.

Unatoč preventivnim mjerama, relaps se događa brojnim oporavljenim osobam i tada ih treba potaknuti na aktivni tretman. Najvažnija uloga terapeuta je potaknuti optimizam pacijenta i obitelji, jer relaps potakne snažne negativne emocije obitelji od konfuzije, nesreće, ljutnje, frustracije i odbacivanja. Psihosocijalni terapeut mora uključiti članove obitelji u nošenje sa relapsom.

Meta analiza prevencije relapsa uključila je 26 studija i pratila apstinenciju i psihosocijalnu prilagodbu, pronašla je opću učinkovitost, najučinkovitija je bila za alkohol i polisupstance u kombinaciji sa lijekovima u praćenju apstinencije (Irvin JE i sur., 1999), manje je bila učinkovita u reduciranju uporabe supstanci, ali visoko učinkovita u poboljšanju prosječne psihosocijalne prilagodbe.( Irvin JE i sur., 1999.)

Kognitivno bihevioralne intervencije za kokain, razvijene od Carol i suradnika uključuju analizu slučaja, prevenciju relapsa-strategiju ponašanja za izbjegavanje okidača relapsa, učenje rješavanja problema, odbijanja droge i vještine ponašanja.( Carroll KM, 1998.)

U randomiziranoj studiji praćenja kokainskih ovisnika promatrala se pojedinačna učinkovitost prevencije relapsa i CM, te njihove kombinacije u izvanbolničkom sustavu, te je zaključak da je CM poboljšao ishod tretmana kod kokainskih pacijenata u intenzivnom izvanbolničkom praćenju, osobito ukoliko je kombiniran sa prevencijom relapsa.( McKay JR i sur., 2010.)

U analizi 24 randomizirane kontrolirane studije pronašlo se da je prevencija relapsa učinkovita kod svih psihoaktivnih supstanci od 50 % i učinak se nastavlja i tijekom praćenja.( Carroll KM, 1996.)

4.1.2. Obiteljska/bračna terapija/ tretman ponašanja (BC/FT) - koristi se za podršku partnera i obitelji pacijentu u postizanju apstinencije, jer bolest ovisnosti snažno utječu na obitelj. Mnoga istraživanja pokazuju da je konzumiranje droge i drugih sredstava ovisnosti povezano s obiteljskim okružjem u kojem prevladava relativno malo roditeljske potpore i slaba upoznatost roditelja tko su osobe s kojima se adolescent druži. Istraživanja NIDA su pokazala da je jedan od vrlo značajnih prediktora za pojavu ovisnosti o drogama slab roditeljski nadzor i konflikti na relaciji roditelji-djeca. Ista istraživanja su pokazala da je kod ovisnika izrazito prisutna neujednačenost u emocionalnom doživljaju roditelja u korist majki. Ta istraživanja upućuju na važnost snažne emocionalne veze s roditeljima i roditeljske potpore kao protektivnog čimbenika za uzimanje droga, dok su rizični čimbenici: roditeljska ovisnost, konflikt na relaciji roditelji-djeca, društvo u kojem se kreće i stavovi vršnjačkih skupina o konzumiranju droga. Obiteljska terapija/tretman ovisnika o drogama se referira na potporu partnera i drugih članova obitelji za dosezanje promjena i tretmanskih ciljeva. Preporuka je da obiteljska/bračna terapija/tretman koristi kako bi se poboljšale vještine komunikacije članova obitelji o problemu droga i suočilo se s problemom relapsa. Obiteljska terapija je zasnovana na reciprocitetu odnosa između pacijenta i njegovih bližnjih, jer kako uporaba supstanci remeti odnos s obitelji, događa se i obrnuto, ukoliko je poremećen odnos s obitelji potencira se uporaba supstanci. Kod pacijenata sa dobrom podrškom obitelji ili partnera u tretmanu, olakšano je dostizanje apstinencije i poboljšanje socijalnih odnosa. Ovisno o specifičnim potrebama obitelji pojedinačni tretmanski sastanak može uključivati cijelu obitelji, dio obitelji ili rad samo s jednim članovima obitelji. Ovaj tretman uključuje poboljšanje funkcioniranja odnosa putem psihoedukacije. U okviru obiteljske terapije i tretmana ponekad je potrebno posebnu pozornost posvetiti i rješavanju drugih pitanja kao što su roditeljske vještine, te funkcioniranje obitelji u širem socijalnom kontekstu pri čemu je važna suradnja između različitih sustava, posebice sustava i zdravstva i sustava socijalne skrbi te posebice kod skrbi o maloljetnoj djeci osoba koje konzumiraju droge. Ipak, potrebno je voditi računa da uključivanje članova obitelji u tretman treba imati konsenzus i pacijenta i članovima obitelji, te prije uključivanja članova obitelji treba provesti motivacijski intervju s pacijentom i članovima obitelji. Meta analiza ukazuje na prednost obiteljske terapije ponašanja, u odnosu na individualno savjetovanje, te reduciranje uzimanja droga i posljedica uzimanja, kao i povećanje osjećaja zadovoljstva tijekom praćenja.(44) Meta analiza Stantona i Shadisha pronašla je da je obiteljska terapija/tretman ponašanja povezana sa povećanom retencijom u tretmanu, zbog bolje prilagodbe unutar obitelji i podrške tretmanu.(30)

4.1.3. Trening vještina uključuje interpersonalne vještine, kontrolu emocija, vježbanje vještina komunikacije, trening asertivnosti, razvijanje samokritičnosti, razvijanje kreativnosti, vještine organizacije i vještine rješavanja problema. Klinička istraživanja pokazala su, da dodavanje treninga komunikacijskih vještina ima pozitivan ishod kod zloporabe droga. Korištenje treninga vještina treba biti bazirano na analizi slučaja, iz izvještaja pacijenta i promatranja ponašanja. Vježbanje interpersonalnih vještina popravlja odnose, povećava socijalnu podršku i omogućava uspješniju komunikaciju. Kod pacijenata sa dobrom podrškom obitelji ili partnera u tretmanu, olakšano je dostizanje apstinencije i poboljšanje odnosa.

Pacijentova sposobnost odbijanja ponuđene supstance je mala i izazov je oporavku, stoga se tijekom seanse pokusom socijalno prihvatljivog odgovora na ponuđenu drogu, omogućava pacijentu jačanje vještine za odbijanje izazovu izvan seanse. Ovaj pokus putem zamišljenog izlaganja ili izazivanjem emocija, povećava sposobnost odbijanja u visokorizičnoj situaciji za uzimanje droge.

Vještine kontrole emocija uključuju prepoznavanje, toleranciju i nošenje sa emocijama. Korištenjem vježbi rješavanja problema i razvijanjem kontrole emocija, pacijent počinje određivati i koristiti zdrave alternative za stres. Strategije nošenja sa negativnim emocijama, kao što su korištenje društvene podrške, uključivanje u ugodne aktivnosti, vježbanje, trebaju se uvesti i isprobati na seansi.

Razvijanje ugodnih aktivnosti je osobito važno, jer koristi vrijeme i energiju koja se prethodno koristila za aktivnosti vezane za uporabu droga. Kada pacijent reducira uporabu droga ima osjećaj praznine, jer ima puno vremena, što može ugroziti apstinenciju. Povećanje ugodnih svrhovitih aktivnosti za vrijeme redukcije uporabe droga bitno je u postizanju početne i održavanju apstinencije.

Vještine usmjerene k cilju trebaju biti dio tretmana. Vođenje pacijenta u ostvarenju cilja tretmana je prvi način uvježbavanja. Pomaganje pacijentu u dostizanju malih ciljeva važna je vježba. Nemogućnost odlaganja dugotrajnog zadovoljstva, za cijenu kratkotrajnog, karakteristična je za ovisnike. Za pacijente sa problemom ovisnosti, uvježbavanje vještina zahtjeva preokret pacijentovih vještina i ciljeva sa ilegalnog životnog stila, na normalan životni stil. Znači vještine koje su bile prilagođene stilu aktivnog drogiranja- interpersonalne vještine potrebne za nabavku droge i održavanje veza sa drugim ovisnicima, sposobnost manipulacije okoline, vršenje aktivnosti, a da ne bude uhvaćen- treba prebaciti u povezivanje s obitelji i zdravim prijateljima, traženje i zadržavanje posla, izgradnju zdravog životnog stila.

4.1.4. Savjetovanje se temelji se na profesionalnom odnosu između savjetovatelja i osobe u potrebi, a može biti individualno, grupno i obiteljsko. Savjetovanje je usmjereno na funkcioniranje osobe tijekom života u njezinim osobnim i socijalnim odnosima, te je usmjereno na emocionalne, socijalne, edukacijske, zdravstvene, organizacijske i razvojne okolnosti. Savjetovanje ima za cilj poboljšati dobro funkcioniranje osobe, svladavanje kriznih situacija i povećati mogućnost za funkcionalno življenje. To je metoda kojom se nastoji pomoći osobi u činjenju životnih promjena ili u poboljšanju situacije, bez izravne kontrole nad implementacijom promjene. Drugim riječima, savjetovanje se ne događa izravno u okruženju osobe, poput nekih drugih intervencija, već je utjecaj posredan. Osoba sama mora provesti promjene u vlastitom životu i okruženju (Block, 2000; prema Petran, Čarija i dr., 2012). Savjetovanje je intervencija koju je potrebno provoditi tijekom tretmana s ovisnicima o drogama i članovima njihovih obitelji, a po potrebi savjetovanje se može obavljati i telefonski.

4.1.5. Psihodinamske psihoterapije

Kratkotrajna psihodinamska (suportivno ekspresivna) psihoterapija značajno pridonosi učinkovitosti tretmana za ciljane probleme (1.39), opće psihijatrijske simptome (0.90) i socijalno funkcioniranje (0.80). Učinkovitost je stabilna i povećava se trajanjem tretmana (1.57, 0.95, i 1.19), te značajno premašuje učinkovitost kod kontrolnih skupina pacijenata koji čekaju tretman i uobičajenog tretmana (Svartberg and Stiles i sur., 1991. ). Nisu nađene razlike između kratkotrajne psihodinamske (suportivno ekspresivne) psihoterapije i drugih oblika psihoterapije. Kratkotrajna psihodinamska (suportivno ekspresivna) psihoterapija učinkovita je u tretmanu različitih psihijatrijskih poremećaja (Leichsenring i sur., 2004), a jednako je učinkovita kao i drugi oblici tretmana kao što je KBT ili psihofarmakološki tretman (Crits-Christoph P., 1992.). Meta analiza (Leichsenring, 2001.) pronašla je da je kratkotrajna psihodinamska (suportivno ekspresivna) psihoterapija jednako učinkovita kao i KBT u tretmanu depresije i tretmanu poremećaja osobnosti (Leichsenring i sur, 2004.)

Kratka dinamska psihoterapija je ekspresivna (eksplorativna) psihoterapija ili terapija uvida, bliska je psihoanalizi od koje se razlikuje po vremenu trajanja i ciljevima. Terapeut je aktivniji i potiče razvijanje terapijskog odnosa i pozitivnog transfera. Unosi se više faktora realiteta te je fokus na pacijentovom iskustvu „ovdje i sada“, analiziraju se transfer i transferni otpori s naglaskom na sadašnji odnos između teraputa i pacijenta. Pacijenta se suočava sa njegovim nesvjesnim, njegove nesvjesne potrebe i emocionalni odnosi se klarificiraju i intrepretiraju, potiče se identifikacija sa terapeutom. Selekcija pacijenata za ovu vrstu terapije je stroga, jer se u vrlo kratkom vremenu mora provesti duboki proces u pacijentu i međusobnom odnosu pacijent-terapeut. Za ispitivanje podobnosti pacijenta koristi se psihoterapijski intervju prilikom kojeg se vrše pokusne konfrontacije i intrepretacije radi procjene praga tolerancije na frustracije. Konfrontacijama se pomaže da pacijent dobije uvid u vlastiti konflikt i nesvjesno. Potičući pacijenta razrješavanju emocionalnog konflikta terapeut u njemu stvara sposobnost budućeg rješavanja konflikata. (Leichsenring i sur, 2004.) Blagys i sur, 2000. identificirali su sedam područja koja se češće obrađuju ovom terapijom u usporedbi sa KBT, afekt, otpori, identifikacija postojećih obrazaca (odnosa, osjećaja, ponašanja), prošla iskustva, intrepersonalna iskustva, terapijski odnos, želje, snovi, fantazije. Indicirana je kod neurotičnih poremećaja, poremećaja raspoloženja i poremećaja osobnosti, provodi se individualno, jednom tjedno po 45 minuta 10-30 seansi.

4.1.6. Učinkovite Psihosocijalne intervencije za adolescente

Tretman djece i adolescenata treba posebno prilagoditi specifičnim obilježjima ove populacije. Problemi adolescentne populacije vrlo često su razvojne prirode. Adolescenti u svom procesu odrastanja uče prihvaćati svoje socijalne uloge i formiraju svoj vlastiti identitet. Vrlo često je obilježje adolescentne populacije pobuna prema roditeljskom autoritetu, koja se često prenosi i na širu društvenu zajednicu. Poznato je da je pojava ovisnosti o drogama usko vezana za adolescentnu dob, a adolescencija je razdoblje u kojem se mnoge promjene u životu mladih i inače odvijaju izuzetno dinamično i intenzivno. Vrlo često određene skupine mladih kroz različita slijeđenja novih trendova u glazbi, kulturi i načinu provođenja slobodnog vremena izražavaju svoju pobunu prema dominantnoj kulturi u zajednici, ali i pobunu protiv roditeljskog autoriteta kao primarnog čimbenika u njihovoj socijalizaciji. Izražaj te adolescentne pobune se u svom krajnje negativnom obliku može očitovati i kao ovisnost.Stoga adolescentima u tretmanu treba omogućiti da riješe probleme razvojne prirode te je nužno u njihov tretman uključiti i roditelje. Tretmani utemeljeni na dobro oblikovanim, randomiziranim kliničkim studijama uključuju: savjetovanje sa CM tretmanom ponašanja, KB terapije kombinirane sa terapijom pojačavanja motivacije grupne i individualne, obiteljske intervencije (kratku obiteljsku terapiju, funkcionalnu obiteljsku terapiju, multidimenzionalnu obiteljsku terapiju, multisistemsku terapiju, obiteljsku suportivnu terapiju, obiteljsku terapiju ponašanja). (Anil Malhotra i sur., 2005.) Obiteljske intervencije uključuju obitelj, školu, socijalnu službu i jedinstvene su za adolescente, a uključuju identifikaciju i mijenjanje neprilagođenih roditeljskih obrazaca koji pridonose uporabi supstanci, uz pomoć školskog i pravosudnog sustava, identifikaciju problema povezanih sa prijateljima. Podaci utemeljeni na dokazima pokazali su, da je bihevioralni obiteljski pristup učinkovitiji, nego tretman koji ne uključuje obitelj. (Waldron HB i sur., 2001.) (Dennis M i sur., 2004.) Adolescenti rjeđe dolaze na tretman samoinicijativno, a češće na zahtjev roditelja, škole, sudskog sustava. Većina adolescenata slabo je motivirana za prestanak uporabe droga i održavanje apstinencije, te ne smatraju uporabu droga problemom koji iziskuje tretman. Psihosocijalni tretmani za adolescente vode do redukcije uporabe droga, ali 75 % adolescenata i nadalje ima značajne simptome vezane za uporabu droga, mnogi nikada ne uspostave apstinenciju ili bitnu redukciju uporabe, i mnogi koji su početno uspjeli imaju relaps. (Waldron HB i sur., 2008.) Uključivanjem CM intervencija povećava se mogućnost poboljšanja ishoda. CM intervencije pružaju jasne nagrade za prestanak uzimanja supstance, i oblikovane su za postizanje početne ili dugotrajne motivacije za apstinenciju. Oni koji upućuju adolescente u tretman u mogućnosti su provođenja CM pristupa, koji može pojačati početnu motivaciju za apstinenciju i provođenje tretmana, kontinuiranim CM intervencijama unutar tretmana. Ove intervencije učinkoviti su dodatak ili alternativa klinički utemeljenim oblicima tretmana. Psihosocijalni tretman za adolescente uključuje: (Anil Malhotra i sur., 2005.)

kratke intervencije- 1-4 individualne seanse, provode ih liječnici i zdravstveni suradnici, ali ne i specijalisti, najisplativije su, imaju umjerenu učinkovitost. Cilj je redukcija uporabe droga, te se provode kod eksperimentatora. Radi se na motivaciji za promjenu navika putem informacija o rizičnosti ponašanja, ohrabrivanjem za promjenu, savjetovanjem, ukazivanjem na druge mogućnosti, poboljšanjem samopouzdanja.

duge intervencije- 5-12 individualnih ili grupnih seansi, provode i zdravstveni suradnici, liječnici i psihijatri u skladu sa kompetencijama, tip intervencija ovisi o cilju tretmana, a uključuju tretman/terapiju ponašanja, trening socijalnih vještina, kognitivno bihevioralne terapije, prevenciju relapsa, suportivno ekspresivnu psihoterapiju. Koriste se kod komorbiditeta.

Kratke intervencije

4.1.6.1. Terapija jačanja motivacije uključuje strategiju poticanja brze unutrašnje motivacije za promjenu osobe. Prva seansa usmjerena je uspostavi odnosa i poticanju razgovora o iskustvu uporabe droga u smislu poticanja samo-motivacije. U slijedećim seansama terapeut prati promjene, procjenjuje da li se koriste strategije koje potiču prekid uzimanja droge, te nastavlja ohrabrivati pacijenta na promjenu i postizanje apstinencije, potiče se osobu da dovede nekog na seansu.

4.1.6.2. Individualno savjetovanje usmjereno je redukciji ili prekidu uzimanja droge, a uključuje i druga područja funkcioniranja kao što su zaposlenost, ilegalne aktivnosti, obiteljske i društvene odnose, i sadržaj i strukturu oporavka. Pomaže osobi razviti strategiju nošenja sa problemima na način da apstinira od droga i održava apstinenciju.

Duge intervencije

4.1.6.3. Tretman/terapija ponašanja za adolescente uključuje potpisivanje ugovora sa definiranim željenim ponašanjem, praćenje napretka, nagrade i privilegije, ukoliko se dostigne zadani cilj. Redovito se provodi testiranje urina. Cilj terapije je dosezanje tri vrste kontrole, kontrola emocija, kontrola okidača i kontrola društva.

Savjetodavni tjedni šestomjesečni tretman ponašanja sa CM (vaučeri za socijalne i rekreacijske aktivnosti) je intenzivni šestomjesečni tretman, kojemu je cilj uspostava apstinencije dovoljno duge da osoba nauči nove životne vještine koje mu pomažu održati apstinenciju i reducirati zloporabu droga. Adolescenti dolaze jednom ili dvaput tjedno na individualna savjetovanja, pri čemu se radi na poboljšavanju obiteljskih donosa, uče vještine za smanjenje uporabe droga, provodi profesionalno savjetovanje, uvodi rekreacija i socijalna mreža.

4.1.6.4. CM za adolescente (Prendergast M i sur, 2006.)

Studije utemeljene na dokazima i kliničkim istraživanjima, pokazale su da uporaba droge mijenja sistematičnim primjenjivanjem nagrade i kazne. Literatura pokazuje, da adolescenti u tretmanu zbog zloporabe droga imaju bolji ishod, od onih koji nisu u tretmanu, što sugerira da su bihevioralne intervencije učinkovite. (Azrin NH i sur., 1994.) CM pristup je samo mali dio na dokazima utemeljenih obiteljskih intervencija. Brojne studije opisuju procedure koje nalikuju CM kao dio intervencija primjerice upute roditeljima da nagrađuju apstinenciju ili druge promjene ponašanja ili upute terapeutima da ističu i pohvaljuju apstinenciju. (Liddle HA i sur., 2001.) (Henggler SW i sur., 2002.) (Azrin NH i sur., 1994.)

Azrin i sur opisali su detaljno njihov CM program, koji je bio dio roditeljskog poticanja zdravih aktivnosti (koje su roditelji kući pratili), ali nije bio usmjeren apstinenciji. Postoji nekoliko primjera uporabe CM kod pušenja adolescenata.( Azrin NH i sur., 1994.)

Krishan-Sarin i sur. pronašli su, da je sudjelovanje mladih u školi nepušenja, koji su dobivali nagrade za apstinenciju i CBT veće, nego apstinencija od cigareta kod mladih koji su dobivali samo KBT.

Goedley i sur opisali su CM intervencije za adolescente koji koriste droge za vrijeme kontinuirane skrbi nakon tretmana u zatvorenom sustavu. Intervencije su uključivale tjedne seanse tijekom 12 tjedana i fishbowl program za poticanje sudjelovanja u poželjnim aktivnostima i apstinenciji, ukupno je 64 % mladih izvršilo postavljene aktivnosti i to onih koje su nagrađene.( Godley SH i sur., 2008.) U svrhu poboljšanja ishoda tretmana kod adolescenata za zlouporabom droga razvijene su izvanbolničke CM intervencije. (Kamon JL i sur., 2005.) (Stanger C i sur., 2011.) Model ujedinjuje četiri na dokazima zasnovane intervencije:

1. pojačavanje motivacije putem vaučera pri uključivanju u tretman zbog marihuane i drugih supstanci, te motiviranje apstinencije. Vaučeri novčanih vrijednosti daju se za apstinenciju objektiviziranu testom urina i daha. Procedura je slična onoj kod odraslih.

2. CM program roditelja usmjeren je motivaciji uspostave i održavanja apstinencije adolescenta, kao i lakšem rješavanju drugih problema ponašanja. Roditelji koji smatraju uporabu marihuane problemom obično su motivirani sudjelovati, ali nemaju dovoljno vještine promijeniti ponašanje adolescenta. Pažljivim uvježbavanjem roditelji su odličan izbor za provođenje CM programa i također mogu pojačati motivaciju za apstinenciju. Program za roditelje uključuje dvije komponente: potpisivanje ugovora o praćenju uzimanja supstanci (definirane su pozitivne i negativne posljedice, koje provode roditelji s obzirom na objektiviziranu apstinenciju) i obiteljsku terapiju (kojom se roditelje uči osnovnim principima i vještinama smanjenja problematičnog ponašanja i povećanja socijalno prihvatljivog ponašanja). Problemi ponašanja često su komorbiditet kod adolescenta koji zlorabe droge, stoga rješavanje problema ponašanja doprinosi poboljšanju ishoda liječenja uporabe supstanci. Suradnja roditelja u obiteljskom tretmanu pozitivno utječe na ishod tretmana.

3. CM za motivaciju roditelja sudjelovanju u programu- uključenjem u program i provođenjem programa roditelji ostvaruju nagrade.

4. individualni tretman ponašanja adolescenata u svrhu pojačavanja motivacije i uvježbavanja socijalnih vještina, usmjeren dostizanju i održavanju apstinencije.

Tretman ponašanja traje otprilike šest mjeseci, tijekom 14 tjedana provode se tjedne 90 minutne seanse (45 minuta za individualnu seansu adolescenta i 45 minuta za trening roditelja). Na kraju 14-tog tjedna obitelji se ponudi još 12 tjedana jednom tjedno testiranja u svrhu pojačanja roditeljskog praćenja, kao i druge društvene mogućnosti.

Kombinacija individualnog tretmana ponašanja, vaučera, obiteljskog treninga i nagrade za sudjelovanje roditelja usmjerena je, povećanju adolescentove motivacije postići i održati apstinenciju, povećanju roditeljskih sposobnosti adekvatnog roditeljstva (koje smanjuje uporabu supstanci i druge probleme ponašanja), povećanju adolescentovih životnih vještina (koje mu pomažu prihvatiti zdravi životni stil).

4.1.6.5. Individualne i grupne KB terapije pomažu u odluci o uspostavi apstinencije, mijenjaju podržavajuće ponašanje za uzimanje droge, uče vještinama rješavanja problema, uče nošenju sa negativnim emocijama, poboljšavaju odnose i socijalnu podršku. Cilj je uspostava apstinencije, stabilnog funkcioniranja, prevencija relapsa, definiranje psihosocijalnih utjecaja i provođenje tretmana.

4.1.6.6. Prevencija relapsa istražuje pozitivne i negativne posljedice kontinuirane uporabe droga, samo-analizu prepoznavanja žudnje za drogom i identificiranje visoko rizičnih situacija za uzimanje, pomaže razviti strategije nošenja i izbjegavanja visoko rizičnih situacija i želje za uzimanjem. Osnovno je prihvaćanje problema i pomaganje adolescentu u razvijanju učinkovitog načina nošenja sa njim.

4.1.6.7. Obiteljska i Suportivno- ekspresivna psihoterapija- suportivno ekspresivna psihoterapija ima dvije komponente, podržavanje pacijenta da se osjeća ugodno u razgovoru o vlastitim iskustvima i pomaganje pacijentu identificirati i raditi na odnosima. Obiteljske terapije uključuju definiciju problema, uspostavu zdravog stila života, prestanak uporabe droga, nošenje sa kriznim situacijama i stabiliziranje obitelji, reorganizaciju obitelji i oporavak. ( Stanton DM i sur., 1997.)

Multidimenzionalna obiteljska terapija za adolescente uključuje individualne i obiteljske seanse. Tijekom individualne seanse radi se na načinu donošenja odluka, pregovaranju i razvijanju vještina rješavanja problema. Usporedo se provode seanse sa roditeljima pri čemu se istražuje način odgoja, učenje razlikovanja utjecaja od kontrole, i usvajanje odgovarajućeg utjecaja na djecu. (Liddle HA, i sur., 2001.)

Multisistemska terapija uključuje definiranje faktora ozbiljnog društveno neprilagođenog ponašanja kod djece i adolescenata koji zloporabe droge. Usmjerena je karakteristikama adolescenta (stavu prema zlouporabi droga), karakteristikama obitelji (slaba disciplina, obiteljski sukobi, roditeljska zlouporaba droga), društvu (pozitivni stav prema zlouporabi droga), školi (napuštanje, slab uspjeh), susjedstvu (kriminalna supkultura).(Cunninghamn PB i sur., 2002.)

4.1.6.8. Matrix model se koristi u tretmanu adolescenata koji koriste stimulanse za uspostavu apstinencije. Osobu se uči o ovisnosti i relapsu, dobiva upute i podršku uvježbanih terapeuta, upoznaje se s programima samo-pomoći, i prati se uzimanje droga testom urina. Program uključuje edukaciju članova obitelji. Terapeut je istovremeno i učitelj i trener, pozitivnim ohrabrujućim odnosom s adolescentom potiče pozitivne promjene ponašanja. Interakcija terapeuta i pacijenta je realna i direktna, a ne konfrontirajuća i roditeljska. Terapeut je uvježban za provođenje seansi na način da potiče samopouzdanje, samopoštovanje i ponos. Pozitivni odnos je osnova za retenciju. Pristup uključuje prevenciju relapsa, obiteljsku i grupnu terapiju, psihoedukaciju i samo pomoć.

4.1.7. Učinkovite psihosocijalne intervencije za žene ovisnice

U povijesnom pregledu pristupa tretmanu žena ovisnica u Americi od 1920. do 1996. (Kandall i Petrillo, 1996) nađeno je da su žene ovisnice bile zanemarivane u pogledu iznalaženja učinkovitih oblika tretmana, ali i da znanstvena istraživanja nisu bila spolno orijentirana u pristupu istraživanju problema ovisnosti o drogama. Naime, dugo se smatralo da žene ovisnice dolaze iz marginalnih skupina društva koje se bave kriminalom, prostitucijom i sličnim zanimanjima koja su izvan granica društveno prihvatljivog ponašanja, te samim tim nisu bile značajna tema stručnih institucija koje su se bavile tom tematikom. Istraživanja pokazuju da ovisnost roditelja, posebice ovisnost majke, ima izuzetno štetne psihološke i socijalne posljedice na djecu koja su i sama rizična za pojavu ovisnosti (Werner, at al, 1999). Budući da droge mogu narušiti zdravlje trudnice zbog moguće povrede fetusa i dodatnih komplikacija tijekom trudnoće, posebno veliki problem predstavlja uzimanje droga i psihoaktivnih supstanci kod žena trudnica ovisnica. Uzimanje droga u vrijeme trudnoće predstavlja vrlo velik rizik i za majku i za plod. Mnoga oštećenja uzrokovana uzimanjem droge za vrijeme trudnoće nisu vidljiva neposredno nakon rođenja, ali mogu kasnije biti uzrokom poremećaja u ponašanju, teškoća koncentracije u učenju, jakog psihomotornog nemira ili su jednostavno ta djeca osjetljivija na bolesti i fizički slabija.

Stoga se trudnice ovisnice treba educirati o utjecaju droge na dijete te nastojati reducirati uzimanje droga na najmanju moguću mjeru, pri čemu najveću ulogu ima psihosocijalni tretman.

Američka studija (American Psxchiatric Association 1987) nalazi da među populacijom koja je ovisna o drogama i alkoholu više od 50 posto onih koji uz ovisnost imaju i neki drugi psihijatrijski poremećaj, gdje značajno prevladava anksiozni poremećaj, afektivni poremećaj i poremećaj osobnosti te da su ti poremećaji, izuzev poremećaja osobnosti koji je uglavnom prisutan kod muškaraca ovisnika, u znatno većem postotku prisutni kod žena ovisnica, kao i da žene ovisnice za razliku od muškaraca češće izjavljuju da su upravo psihičke teškoće, kao što su depresija i anksioznost, bile uzrok njihove ovisnosti (Robins and Regier, 1991). Specifičnost kod žena ovisnica odnosi se i na rizično vrijeme za pojavu ovisnosti, te je kod žena ovisnica rizik za pojavu ovisnosti značajno dulji nego kod muških ovisnika i može se produljiti čak do srednjih godina života. Žene brže postaju ovisne unatoč uzimanju manjih količina droge u odnosu na muškarce, u prosjeku su nižeg obrazovnog statusa, s lošijim financijskim i materijalnim resursima, često imaju malodobnu djecu, vjerojatnije je i da su tijekom života bile izložene seksualnom i fizičkom nasilju, a podrška uže socijalne sredine gotovo redovito izostaje Sukladno navedenom, i tretmanske potrebe žena ovisnica su specifične, te je uz psihosocijalni tretman ovisnosti u užem smislu, ovisnicama nužno ponuditi širok spektar usluga koje pokrivaju ovakve potrebe. Kod liječenja je primijećeno kako je bolje imati posebne programe za žensku populaciju ovisnika koje ujedno ostaju duže u programu, mada ih je znatno teže motivirati za ulazak u program. Poseban izazov predstavlja i činjenica kako su ovisnice u većem riziku od HIV infekcije budući da drogu najčešće uzimaju s partnerom te pružaju seksualne usluge u zamjenu za drogu te se preporuča u sklopu programa tretmana za žene provoditi i posebne mjere ( strategije) smanjenja štete za ovisnice.

4.1.8. Učinkovite psihosocijalne intervencije za dvojne dijagnoze

Primijećeno je da ovisnost i konzumiranje droga i drugih sredstava ovisnosti vrlo često koegzistira zajedno s drugim psihičkim poremećajima koji otežavaju ili čak onemogućavaju liječenje. Procjene o dvostrukim dijagnozama kod ovisnika o psihoaktivnim sredstvima kreću se od vrlo niskih 10 posto do čak 65 posto. Najčešće psihičke bolesti koje su prisutne uz ovisnost su shizofrenija, bipolarni poremećaj, afektivni poremećaj, depresija, anksioznost i poremećaj ličnosti. Tako je epidemiološka studija (Regier et.al.1990.) pokazala da osobe koje imaju već dijagnosticiran psihijatrijski poremećaj imaju i povećan rizik da razviju i ovisnički poremećaj tijekom života. Također komorbiditet ovisnosti o psihoaktivnim drogama i psihičkog poremećaja povlači za sobom i niz drugih psiho-socijalnih posljedica kao što su povećanje psihotičnih simptoma, slab učinak tretmana, nasilje, beskućništvo, te povećan rizik od zaraznih bolesti. U literaturi se spominje nekoliko ključnih intervencija prema osobama koje uz ovisnost imaju i druge psihičke poremećaje, a to je procijeniti vrstu i stupanj psihičke bolesti i stanja uz ovisnost, potaknuti osobu na ostanak u tretmanu, raditi na povećanju motivacije i aktivnom sudjelovanju u tretmanu, provoditi edukaciju s ciljem povećanja spoznaja o interakciji sredstava ovisnosti sa simptomima psihičke bolesti, te provoditi integrativni pristup tretmanu u okviru kojeg se koriste farmakološke i psihosocijalne intervencije (NSW HEALTH- Drug and Alcohol Psychosocial Interventions Professional Practice Guidelines, 2008).

5. PREPORUKE PSIHOSOCIJALNIH INTERVENCIJA S OBZIROM NA OKRUŽENJE

5.1. Smjernice i vrste psihosocijalnih intervencija u zdravstvenom sustavu

5.1.1. Uvod

Unutar zdravstvenog sustava, tretman osoba koje koje konzumiraju droge ili su ovisnici o drogama podijeljen je na bolnički i izvanbolnički sustav liječenja i tretmana. Od bolničkog sustava koji redovito skrbi o osobama koje zloporabe opojne droge istaknuli bi KBC Sestre Milosrdnice, KB Vrapče, PB Jankomir, PB Rab dok ostatak bolničkog sustava osobe koje zloporabe droge zbrinjava sporadično i iznimno u akutnim stanjima. Provođenje programa liječenja u bolnicama uključuje postupak detoksifikacije (od opijata, metadona, buprenorfina, sedativa), testiranje podnošenja apstinencije sa ili bez farmakoterapije, testiranje adekvatne doze metadona, postupak transfera s nižih doza metadona na buprenorfin ili naltrekson, postupak transfera s visokih doza metadona na buprenorfin (pomoću privremene supstitucije sa MST cont.), revidiranje terapije i psihičku stabilizaciju radi komorbiditetnih komplikacija, te prevenciju relapsa. Terapijski program se provodi prema pravilima terapijske zajednice, radi se grupna i individualna terapija (psihoedukacija, motivacijski intervju, savjetovanje, suportivna i kognitivno-bihevioralna terapija), te obiteljska terapija (individualni i grupni način). Rade se i psihološka testiranja.

Tretman u bolničkom sustavu treba osigurati za osobe koje zloporabe droge i koji žele uspostaviti apstinenciju, a imaju značajne fizičke i psihičke komorbiditete, kao i socijalne probleme (smještaj). Osobi koja zloporabi droge treba omogućiti detoksikaciju u zatvorenim uvjetima, ukoliko nije imala koristi od prethodnog izvanbolničkog tretmana.

Osobama koje zloporabe droge i imaju relaps uzimanja opijata, tijekom ili nakon tretmana u zatvorenom sustavu treba ponuditi pristup drugom izvanbolničkom ili zatvorenom sustavu tretmana, tretman u dnevnoj bolnici ili terapiju održavanja.

Izvanbolnički sustav liječenja čini 21 županijski izvanbolnička Služba za mentalno zdravlje, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti u kojima dugi niz godina rade liječnici različitih specijalističkih grana, koji se kontinuirano stručno usavršavaju, i čiji rad je pod stručnom supervizijom Referentnog centra Ministarstva zdravlja. Osim zdravstvenih radnika liječnika i medicinskih sestara, u službama rade i zdravstveni suradnici različitih profila također sa bogatim iskustvom i različitim dodatnim edukacijama, a čiji rad je pod supervizijom liječnika sa kojima čine timove.

Djelatnici u zdravstvenom sustavu organizirani su u timove koje čine liječnik i/ili psihijatar, zdravstveni suradnik i medicinski tehničar:

-zdravstveni djelatnici-spec obiteljske medicine, spec javnog zdravstva, spec školske medicine, spec epidemiolozi, medicinske sestre/tehničari,

-zdravstveni suradnici-psiholozi, socijalni radnici, defektolozi, socijalni pedagozi, radni terapeuti,

-kliničari-psihijatri.

Ista razina psihosocijalnih intervencija treba biti dostupna u svim zdravstvenim ustanovama i za sve osobe koje zloporabe droge. Na dokazima utemeljene psihološke intervencije uključuju: kratke intervencije (motivacijski intervju, savjetovanje), uobičajene psihološke intervencije prve razine (CM, tretman/terapiju ponašanja individualni i obiteljski koji uključuje psihoedukaciju, trening socijalnih vještina i prevenciju relapsa), uobičajene psihološke intervencije druge razine (KBT, psihodinamsku terapiju). Socijalne intervencije uključuju pomaganje u osnovnim potrebama kao što su hrana, odjeća, smještaj i zapošljavanje, kao i osnovnu brigu o zdravlju, prijateljstvu, zajedništvu, sreći, grupe samopomoći. (NICE guideline, UK, 2007.)

Osnovni cilj Smjernica u zdravstvenom sustavu je standardizacija usluga unutar sustava tretmana i poboljšavanje glavnih ishoda tretmana osoba koje zloporabe opojne droge, a to su uspostava i održavanje apstinencije, povećanje suradljivosti i pojačavanje učinkovitosti farmakoterapije, smanjenje učestalosti relapsa, retencija u tretmanu, promjena stila života, poboljšanje kvalitete života i prihvaćanje produktivnog životnog stila.

Tablica 1. Glavne preporuke psihosocijalnih intervencije za zdravstveni sustav

Glavne preporuke psihosocijalnih intervencija	Učestalost i faze provođenja	Duljina provođenja	Razina dokaza o učinkovitosti	Prednosti	Rizici	Djelatnici zaduženi za provedbu	Mjesto - ustanova provedbe
Motivacijski intervju	2 x 10-45 minuta	Tijekom godine	Umjereno učinkovit za sve supstance, u usporedbi sa placebo skupinom ili skupinom bez tretmana	Poboljšava retenciju u tretmanu, posebno kod marihuane	Besmislene ako se provode dugotrajno, to im nije svrha	Liječnici, Zdravstveni suradnici	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Edukacija o bolesti ovisnosti i krvlju prenosivim virusima	2 x 10-45 minuta	Tijekom godine	Malo do umjereno učinkovito	Edukacija o prirodi bolesti ovisnosti i mogućnostima tretmana temelj je potpisivanja INFORMIRANOG PRISTANKA.	Ne dugotrajno	Liječnici, psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Savjetovanje individualno	2 x 10-45 minuta (prosječno 30 minuta)	Tijekom godine	Umjereno učinkovito	Poboljšava dužinu apstinencije i retenciju	Ne dugotrajno	Liječnici, Zdravstveni suradnici	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Savjetovanje obiteljsko	2 x 10-45 minuta (prosječno 30 minuta)	Tijekom godine	Umjereno učinkovito	Uz individualno savjetovanje reducira uzimanje supstanci i povećava retenciju	Ne dugotrajno	Liječnici, Zdravstveni suradnici	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
CM-tretman ponašanja	Thc 10 x Opijati 25 x Kokain 35 x	3-6 mjeseci	Najučinkovitiji (umjereno do visoko) od svih KB tehnika za sve supstance i za sve korisnike, kao i za dualne dg. Značajno učinkovit u odnosu na grupu bez tretmana. Usporedba CM i tretmana ponašanja pokazuje da je CM brže učinkovita, ali u praćenju su jednako učinkovite.	Učinkovit za uspostavu apstinencije ali ne i održavanje, učinkovit za povećanje retencije u tretmanu i povećanje suradljivosti, najvažniji je za thc i adolescente.	Potrebna je edukacija djelatnika i reguliranje sustava nagrada	Liječnici, Zdravstveni suradnici, psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Tretman/terapija ponašanja individualna i obiteljska (psihoedukacija,analiza slučaja, prevencija relapsa, trening socijalnih vještina)	6 x 60 minuta	Tijekom godine	CM+tretman ponašanja najučinkovitiji u kombinaciji za sve supstance. Prevencija relapsa opće učinkovita, u usporedbi sa tretmanom ponašanja i CM je nisko učinkovita, najučinkovitija za polisupstance, visokoučinkovita za proces psihosocijalne prilagodbe, učinkovita za sve supstance i u praćenju.	CM+terapija ponašanja produžava dužinu apstinencije. CM+PR poboljšavaju ishod kod kokaina. PR poboljšava proces psihosocijalne prilagodbe i najučinkovitija je za dužinu apstinencije.	Potrebna dodatna edukacija pojednih djelatnika o pojedinim djelovima tretmana ponašanja	Liječnici i zdravstveni suradnici provode	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Kognitivno bihevioralna terapija komorbiditeta	12 x 60 minuta	Tijekom godine	Najučinkovitija u odnosu na druge tretmane za sve supstance osim polisupstanci , visoko učinkovita u usporedbi sa grupom koja nema tretmana.	Poboljšava ishode tretmana i suradnju kod komorbiditeta.	Terapiju komorbiditeta u zdravstvenom sustavu provode psihijatri, tretman baziran na KBT provode suradnici	Psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Psihodinamska suportivno-ekspresivna terapija komorbiditeta	10-30 puta 30-45 minuta	Tijekom godine	Učinkovita posebno kod dualnih dg.	Poboljšava ishode tretmana i suradnju kod komorbiditeta	Psihodinamsku terapiju u komorbiditeta u zdravstvenom sustavu provode psihijatri	Psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Suradnja sa zdravstvenim ustanovama	Po potrebi	Tijekom godine	Pisanje ekspertiza, ispunjavanje Pompidu upitnika, upućivanje na liječenje u druge ustanove, suradnja sa spec medicine rada, suradnja sa hepatolozima, suradnja sa LOM	Potrebno je educirati spec medicine rada i LOM o EBM tretmanu bolesti ovisnosti	Zdravstveni suradnici, liječnici, psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Suradnja sa obrazovnim ustanovama	Po potrebi	Tijekom godine	Pisanje obavijesti i izvješća na zahtjev obrazovnih ustanova	Potrebno je educirati djelatnike obrazovnih ustanova o mogućnostima ranog prepoznavanja i tretmana ovisnosti	Zdravstveni suradnici, liječnici, psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Suradnja sa pravosudnim i kaznenim tijelima, te probacijom	Po potrebi	Tijekom godine	pisanje ekspertiza, obavijesti i izvješća na zahtjev pravosudnih ustanova, prihvat tijekom služenja kazne i uvjetnog otpusta, provođenje mjera liječenja	Potrebno je educirati djelatnike zatvora ispunjavanju Pompidu upitnika, educirati sve u sustavu (probacija, zatvori) o EBM tretmanu ovisnika	Zdravstveni suradnici, liječnici, psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Suradnja sa socijalnim ustanovama	Po potrebi	Tijekom godine	upućivanje u ustanove radi reguliranja novčane pomoći, prehrane, smještaja, osiguranja, upućivanje radi uključivanja u projekt resocijalizacije, upućivanje u grupe samopomoći, upućivanje na tretman u TZ	Ograničena sredstva za reguliranje novčane pomoći, prehrane i smještaja, nemotiviranost korisnika školovanju, nemotiviranost korisnika samopomoći, nemotiviranost korisnika tretmanu u TZ, potrebno je educirati djelatnike EBM tretmanu ovisnosti	Suradnici, liječnici, psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Pomaganje u rješavanju zdravstvenih potreba osobe koja zloporabi droge	Po potrebi	Tijekom godine	pomoć u traženju obiteljskog liječnika i pomoć u rješavanju konflikata, reguliranje farmakoterapije, pomoć u ostvarenju prvog kontakta sa hepatologom	Nedovoljna educiranost LOM i motiviranost za tretman osoba koje zloporabe droge, zakonskim podaktima potrebno je regulirati supstitucijsku terapiju, potrebno je donijeti pravilnik za popunjavanje očevidnika droga	Liječnici, psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Uključivanje u Projekt resocijalizacije	Po potrebi	Tijekom godine	Završetak školovanja bitan je za traženje posla, posao je dio rehabilitacije	Neazinteresiranost korisnika, nedovoljna motiviranost od strane stručnjaka u svim sustavima za uključenje korisnika u projekt resocijalizacije	Liječnici, psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav
Pomoć u strukturiranju slobodnog vremena	Po potrebi	Tijekom godine	Rad na uvođenju kvalitetnih životnih sadržaja i razvijanju kerativnog mišljenja putem sporta, hobija, vještina	Nezainteresiranost, nedostatak financijskih sredstava	Suradnici, liječnici, psihijatri	Izvanbolnički sustav i bolnički sustav

5.1.2. Preporuke ( protokoli) za provedbu Smjernica u zdravstvenom sustavu

Uobičajene psihološke intervencije prve razine pružaju liječnici, zdravstveni suradnici i psihijatri, u skladu sa svojim kompetencijama svim osobama koje zloporabe droge i članovima obitelji.

Tretman započinje potpisivanjem informiranog pristanka o tretmanu i skrbi, kojem treba prethoditi od strane osoblja objašnjenje o mogućnostima tretmana usmjerenog apstinenciji, tretmanu održavanja ili tretmanu smanjenja štete. (Davorka Gazdek, 2011.) Osoblje mora raspraviti s osobama koje zloporabe droge, žele li uključiti članove obitelji i partnere u liječenje, te im osigurati pravo na diskreciju. Sve intervencije osobama koje zloporabe droge treba pružati kompetentno osoblje, uz odgovarajuću superviziju. Osobama koje zloporabe droge treba biti pružena jednaka skrb, poštovanje i diskrecija kao i bilo kojoj drugoj osobi.

Druga faza je identifikacija i procjena uporabe droga, izrada terapijskog plana. Osoblje u sustavu koji skrbi za osobe koje zloporabe droge mora ih pitati rutinski o sadašnjoj uporabi droga. Pitanja trebaju biti, jesu li koristili drogu i ako jesu tada; koje vrste i na koji način, u kojoj količini, koliko često.

Kada se radi procjena i dogovaranje terapijskog plana, osoblje treba razmatrati: medicinske, psihološke, socijalne i radne potrebe, povijest bolesti ovisnosti, iskustva sa prethodnih tretmana, ukoliko postoje, cilj u odnosu na uporabu droge, prioritete tretmana.

Osoblje koje je odgovorno za provođenje i praćenje dogovorenog plana tretmana treba;

uspostaviti i održavati podržavajući odnos sa osobama koje zloporabe droge-suport,

pomoći osobama koje zloporabe droge identificirati situacije ili stanja, kada je rizičan za uporabu droge i istražiti alternativne strategije samokontrole-prevencija relapsa,

osigurati da osobe koje zloporabe droge imaju pristup različitim službama tretmana-dostupnost,

osigurati da održavanje kontakta osobe koje zloporabi droge sa službom bude glavni fokus terapijskog plana-retencija,

održavati dobru suradnju s drugim službama za tretman-suradnja.

Nadalje, zdravstveni djelatnici medicinske sestre/tehničari moraju koristiti biologijske testove (npr testove urina ili sline) kao dio uobičajene procjene uporabe droga, ali se ne trebaju samo pouzdati u testove kao jedinu metodu dijagnoze i procjene. Nadalje, u tretman treba biti uključen

tretman podrške obitelji i partnera-psihoedukacija i savjetovanje (6 puta 60 min).

Osoblje treba s obitelji i partnerom raspraviti utjecaj uzimanja droge na njih i druge članove obitelji, uključujući djecu. Osoblje također treba; ponuditi članovima obitelji i partnerima procjenu njihovih osobnih, socijalnih i zdravstvenih potreba, provesti informiranje i savjetovanje o utjecaju uporabe droga na osobe koje zloporabe droge, obitelj i partnere. Kada su identificirane potrebe obitelji i partnera osobe koja zloporabi droge, osoblje treba; ponuditi psihoedukaciju koja se obično sastoji od jedne seanse, pružiti informacije o suportivnim grupama kao što su grupe samo-pomoći specijalno fokusirane na definiranje potreba obitelji i partnera te poticati na kontakt s njima. Kada obitelji pacijenata nisu voljne koristiti grupe samo-pomoći i/ili suport grupe, a i nadalje imaju probleme, osoblje treba ponuditi individualne obiteljske savjetovališne sastanke koji trebaju: pružiti informacije i edukaciju o uporabi droga, pomoći identificirati izvore stresa vezane za uporabu droga, istražiti i uvesti učinkovita ponašanja samokontrole, normalno se sastoje od barem pet tjedana seansi.

5. Contingency management- tretman ponašanja nagradom i kaznom (3-6 mjeseci)

Službe koje imaju u tretmanu osobe koje zloporabe droge trebaju uvesti CM program, kao dio standardnog programa za tretman uporabe opijata, stimulansa, marihuane, kako bi reducirali uporabu droga, unaprijedili apstinenciju, i/ili poboljšali suradnju sa Službama.

Osoblje koje provodi CM programe treba osigurati da;

1. cilj je dogovoren u suradnji s osobom,

2. nagrađivanje se provodi konstantno i vremenski određeno,

3. osobi je u potpunosti jasan odnos između cilja tretmana i nagrade,

4. nagrađivanje ima smisao podržavanja zdravog stila života bez droge.

CM usmjeren na reduciranje uporabe droga treba biti baziran na slijedećim principima;

1. program treba nuditi nagrade (vaučere koji se mogu mijenjati za hranu ili nešto drugo po izboru osobe, ili privilegiju blažeg režima metadonske terapije za kući, u zatvorenom sustavu uvesti pogodnosti, kod maloljetnika moguće ga je provoditi u suradnji s roditeljima) zaslužene svakim negativnim testom na droge, pozitivnom promjenom ponašanja,

2. ukoliko se koriste vaučeri, trebaju imati novčanu vrijednost koja najmanje iznosi 5 kuna i raste s dodatnim kontinuiranim periodom apstinencije,

3. analiza urina treba biti najčešća metoda testiranja

- opijati- učestalost testiranja treba biti 2 puta tjedno u prva 2 tjedna- 4 puta ukupno, potom 1 put tjedno slijedećih 5 mjeseci-20 puta ukupno, potom jednom u dva tjedna kada je postignuta stabilna apstinencija (24 puta u 6 mjeseci),

-stimulansi-učestalost testiranja treba biti 3 puta tjedno u prva 3 tjedna- 9 puta ukupno, potom 2 puta tjedno slijedeća 3 tjedna-6, jednom tjedno kada je postignuta stabilna apstinencija, (ukupno 33 puta u 6 mjeseci),

- marihuana- učestalost testiranja treba biti jednom tjedno u prva 4 tjedna- 4 puta ukupno, potom 1 put u 10 dana slijedećih mjesec dana-3, jednom u dva tjedna kada je postignuta stabilna apstinencija (10 puta ukupno u 3 mjeseca).

CM za poboljšanje fizičkog zdravlja (ograničeno na 1 put)

Za osobe s tjelesnim zdravstvenim problemima (uključujući prenosive bolesti) koje su rezultat uporabe droga, trebaju se uvesti materijalne nagrade (npr. vaučeri za kupovinu vrijednosti 50 kuna), kako bi se podržalo smanjenje štete. Nagrađivanje treba biti ograničeno, nagrađujući završetak svake intervencije; testiranje hepatitisa B, C i HIV, cijepljenje protiv hepatitisa B,

testiranje na tbc.

Uvođenje CM

Službe za tretman osoba koje zloporabe droge trebaju osigurati uvježbavanje osoblja, u smislu osposobljavanja za testiranje i provođenje CM, kao dio uvođenja CM. CM treba uvesti u službe za tretman osoba koje zloporabe droge kao dio programa vođenog od strane MZ, pri čemu se uvježbavanje osoblja i provođenje pažljivo evaluira. Ishod evaluacije treba koristiti kao informaciju o stupnju implementacije CM.

6. Tretman/terapija ponašanja individualni i obiteljski (12 x 60 minuta)

Treba se provoditi kod svih osoba koje zloporabe droge, te kod onih koji su u bliskoj vezi s zdravim partnerima i koji dolaze na tretman radi uporabe marihuane, stimulansa ili opijata.

Intervencije trebaju; biti fokusirane na pacijentovu uporabu, uključivati psihoedukaciju, analizu slučaja i prevenciju relapsa, uključivati trening socijalnih vještina za poboljšanje vještina nužnih u socijalnim i interpersonalnim situacijama putem vježbanja definiranja i kontrole emocija, vježbanja vještina komunikacije, treninga asertivnosti, razvijanja samokritičnosti, razvijanja kreativnosti, uključivati barem 12 tjedana seansi.

Uobičajene psihološke intervencije druge razine pružaju psihijatri, u skladu sa svojim kompetencijama, osobama koje zloporabe droge i imaju komorbiditet, u skladu sa drugim postojećim smjernicama, kod osoba sa uporabom kanabisa ili stimulansa, za one koji apstiniraju i stabilni su u opijatskom tretmanu održavanja, a uključuju: KB terapije komorbiditeta (12-14 tjedana po 60 minuta), psihodinamsku (suportivno-ekspresivnu) psihoterapiju (po potrebi 30-45 minuta).

Tretman u bolničkom sustavu treba osigurati za osobe koje zloporabe droge i koji žele uspostaviti apstinenciju, a imaju značajne fizičke i psihičke komorbiditete, kao i socijalne probleme (smještaj). Osobi koja zloporabi droge treba omogućiti detoksikaciju u zatvorenim uvjetima, ukoliko nije imala koristi od prethodnog izvanbolničkog tretmana. Osobama koje zloporabe droge i imaju relaps uzimanja opijata, tijekom ili nakon tretmana u zatvorenom sustavu treba ponuditi pristup drugom izvanbolničkom ili zatvorenom sustavu tretmana, tretman u dnevnoj bolnici ili terapiju održavanja.

Zdravstveni djelatnici su liječnici različitih specijalističkih grana koji od samog početka osnivanja Službi rade u njima i oni su specijalisti obiteljske medicine, javnog zdravstva, školske medicine, epidemiologije i psihijatri kao voditelji timova ili konzulatanti.

Zdravstveni djelatnici medicinske sestre i/ili tehničari su dijelovi timova.

Zdravstveni suradnici čine dio timova, po struci su psiholozi, socijalni radnici, socijalni pedagozi.

PRVI DOLAZAK

1. liječnički i/ili psihijatrijski pregled (prvi) sa somatskim pregledom, motivacijskim intervjuom i psihoedukacijom o bolesti ovisnosti i mogućnostima tretmana,

2. medicinski tehničar/sestra provodi testiranje urina i/ili sline na droge i krvlju prenosive viruse, zdravstveni suradnik provodi motivacijski intervju i popunjava Pompidu upitnik, liječnik/psihijatar popunjava Pompidu upitnik,

3. liječnik/psihijatar vrši analizu slučaja sa procjenom uporabe droga, određivanjem tipa i intenziteta uporabe droga (klinički upitnik, samoprocjena), razmatranjem osobne povijesti bolesti, potreba, prethodnih iskustava, ciljeva i težnji,

3. liječnik/psihijatar u dogovoru s pacijentom određuje cilj tretmana (apstinencija, održavanje, smanjenje štete),

4. definira se uključivanje obitelji u tretman,

5. liječnik/psihijatar rukovodi tretmanom uz izradu plana tretmana (savjetodavni ili psihijatrijski) i potpisivanjem informiranog pristanka,

6. socijalne intervencije

pomaganje u rješavanju zdravstvenih potreba- pomoć u reguliranju zdravstvenog osiguranja i reguliranje farmakoterapije,

suradnja sa drugim zdravstvenim ustanovama- pomoć u traženju obiteljskog liječnika i ispunjavanje Pompidu upitnika,

suradnja sa socijalnim ustanovama- upućivanje u ustanove radi reguliranja novčane pomoći, prehrane, smještaja, reguliranja zdravstvenog osiguranja,

suradnja sa pravosudnim i kaznenim tijelima, te probacijom- prihvat tijekom služenja kazne i uvjetnog otpusta, provođenje mjera liječenja te pisanje obavijesti o tijeku na zahtjev pravosudnih ustanova.

KONTROLNI DOLAZAK

1. liječnički i/ili psihijatrijski pregled (kontrolni) sa somatskim pregledom,

2. medicinski tehničar/sestra provodi testiranje urina i/ili sline na droge i po potrebi na krvlju prenosive viruse,

3. savjetodavni psihosocijalni tretman provodi liječnik ili suradnik, započeo ga je motivacijskim intervjuom i psihoedukacijom o bolesti ovisnosti i mogućnostima tretmana, dalje slijedi 1-2 puta savjetovanje individualno i obiteljsko, te ukoliko je potrebno psihoedukacija o krvlju prenosivim virusima, slijedi CM ovisno o kojoj supstanci se radi ali traje 3-6 mjeseci i tretman ponašanja naizmjenično individualni i obiteljski otprilike 12 puta po 60 minuta (temeljen na kognitivno bihevioralnoj tehnici koji uključuje prevenciju relapsa i trening vještina).

4. psihijatrijski psihosocijalni tretman započinje psihoedukacijom o bolesti ovisnosti i mogućnostima tretmana, slijedi ukoliko je potrebno psihoedukacija o krvlju prenosivim virusima, potom slijede CM tijekom 3-6 mjeseci ovisno o supstanci i terapija ponašanja naizmjenično individualna i obiteljska 12 puta po 6o minuta (temeljena na kognitivno bihevioralnoj tehnici koji uključuje prevenciju relapsa i trening vještina). U terapiji komorbiditeta koriste se KB terapija (12 puta 60 minuta) i psihodinamska suportivno-ekspresivna terapija (10-30 puta po 30-45 minuta).

5. socijalne intervencije

pomaganje u rješavanju zdravstvenih potreba- pomoć u reguliranju zdravstvenog osiguranja i reguliranje farmakoterapije,

suradnja sa drugim zdravstvenim ustanovama- pomoć u rješavanju konflikata sa obiteljskim liječnikom, pomoć u ostvarenju prvog kontakta sa hepatologom, pisanje ekspertiza, obavijesti i izvješća na zahtjev drugih zdravstvenih ustanova,

suradnja sa socijalnim ustanovama- upućivanje u ustanove radi reguliranja zdravstvenog osiguranja, upućivanje radi uključivanja u projekt resocijalizacije, upućivanje u grupe samopomoći, upućivanje u TZ,

zapošljavanje- uključenje u projekt resocijalizacije, zaštićene uvjete rada i praćenje apstinencije tijekom rada,

pomoć u strukturiranju slobodnog vremena- uključuje jačanje sposobnosti osobe koja zloporabi droge da sudjeluje i uživa u aktivnostima po vlastitom izboru,

suradnja sa obrazovnim ustanovama- pisanje ekspertiza, obavijesti i izvješća na zahtjev obrazovnih ustanova,

suradnja sa pravosudnim i kaznenim tijelima, te probacijom- pisanje ekspertiza, obavijesti i izvješća na zahtjev pravosudnih ustanova, prihvat tijekom služenja kazne i uvjetnog otpusta, provođenje mjera liječenja.

5.2. Smjernice i oblici psihosocijalni intervencija u sustavu socijalne skrbi

5.2.1. Uvod

Sustav socijalne skrbi prolazi kroz promjene koje obilježava pomak prema aktivnoj socijalnoj državi koja treba djelovati na suzbijanju siromaštva, socijalne ugroženosti i isključenosti. U novom pristupu socijalni radnici i druge profesije koje djeluju u sustavu socijalne skrbi trebaju se pripremiti za novu ulogu u kontekstu aktivne socijalne države. Socijalni radnici i druge profesije u sustavu socijalne skrbi se bave promocijom socijalnih promjena, rješavanjem problema u međuljudskim odnosima te osnaživanjem ljudi u svrhu promicanja njihove dobrobiti.Posljednjih godina došlo je do značajnih promjena u području razvoja socijalnih usluga, kako u svijetu tako i u Republici Hrvatskoj, a posebno u pristupu korisnicima usluga te u metodama koje se koriste u socijalnom radu. Izmjene zakonskih okvira postupanja, orijentacija na korisničku perspektivu, te usmjerenost ka deinstitucionalizaciji glavne su značajke tih promjena, koje su se zasigurno odrazile i u području predmetne problematike. U sustavu socijalne skrbi prema rizičnoj skupini djece i mladih poduzimaju se mjere obiteljsko pravne zaštite, savjetodavni rad s roditeljima, mjere i aktivnosti na uvođenju, nastavku ili širenju grupnih preventivnih programa koji su obuhvaćali rad s djecom i s roditeljima. Preventivno djelovanje sustava provodi se ponajviše putem centara za socijalnu skrb. U borbi protiv ovisnosti o alkoholu i drogama potrebno je istaknuti i ulogu tih centara u provođenju posebnih obveza, osobito posebne obveze uključivanja u postupak odvikavanja od droge ili druge ovisnosti koju može odrediti državni odvjetnik ili sudac. Također, važnu ulogu u provedbi programa prevencije ovisnosti imaju obiteljski centri kojih je od 2006. do 2011. godine osnovano ukupno 19, za 18 županija i Grad Zagreb, a pružaju usluge savjetovanja i pomaganja obitelji te preventivnog rada. U odnosu na odrasle ovisnike Centri za socijalnu skrb nemaju osmišljene posebne psihosocijalne intervencije već su oni najčešće u tretmanu zbog različitih drugih razloga te sukladno izraženim potrebama ostvaruju neka prava i usluge, što uključuje i pomoć u rješavanju stambenih pitanja i popravljanju u pravilu narušenih obiteljskih odnosa. Ukoliko su ovisnici ujedno i roditelji u pravilu se uključuju u savjetodavni rad, nerijetko uz izricanje mjera obiteljsko pravne zaštite. Također Centri za socijalnu skrb uključuju ovisnike u mjere školovanja i zapošaljavanja iz Projekta resocijalizacije. Osim centara i domovi za djecu bez odgovarajuće roditeljske skrbi te domovi za djecu s poremećajima u ponašanju kroz svoje redovne odgojne aktivnosti uključuju sadržaje koji se odnose na utjecaj zlouporabe droga te promoviranje zdravog načina života, ponekad u suradnji s udrugama.. U Republici Hrvatskoj, osim bolničkog i izvanbolničkog liječenja i psihosocijalnog tretmana ovisnika o drogama koji se provode u zdravstvenom sustavu, već dugi niz godina pojedini oblici psihosocijalnog tretmana ovisnika provode se i u terapijskim zajednicama i domovima za ovisnike, ali i u sklopu pojedinih udruga koje pružaju različite oblike psihosocijalne pomoći i tretmana ovisnicima i njihovim obiteljima. Psihosocijalni tretman bi trebao dovesti do promjene korisnika u psihičkom i socijalnom funkcioniranju prema definiranim ciljevima. Promjena može biti kognitivna, promjena ponašanja i promjena društvenih mjera i politike, kao i okolnosti (uvjeta). Kognitivne promjene odnose se na: stjecanje novih znanja, usvajanje i uvježbavanje vještina, promjene u stavovima i uvjerenjima, promjene u motivaciji, promjene u očekivanjima od samog sebe i drugih. Promjene ponašanja odnose se na: promjene nepoželjnog ponašanja i uvođenje novih oblika djelovanja, promjene odluka.

Cilj ovih Smjernica je, između ostalog, osigurati da se unutar Centara za socijalnu skrb, Domova za djecu bez roditeljske skrbi i Odgojnih domova omogući uspostava programa psihosocijalnog tretmana djece i mladih konzumenata i ovisnika o drogama, te pružanje psihosocijalnih intervencija koje su preporučene kao učinkovite. Jedan od ključnih prioriteta u sustavu tretmana ovisnika o drogama, koji je definiran u proteklom razdoblju je unaprjeđenje kvalitete tretmana i psihosocijalne rehabilitacije u terapijskim zajednicama, stručnih i etičkih načela rada u njima, kao i stvaranje mreže terapijskih zajednica u Republici Hrvatskoj, koja će biti dio cjelokupnog sustava skrbi o ovisnicima i konzumentima droga. Veliki broj djelatnika, posebice onih koji rade s mladima i obiteljima završio je i dodatne edukacije, no većina ih nema edukacije iz područja ovisnosti, te je to standard koji bi u budućnosti trebalo usvojiti. Kognitivno bihevioralne tehnike kod uporabe supstanci uključuju nekoliko različitih intervencija, koje mogu biti individualne ili grupne: motivacijske intervencije, psihoedukaciju, tretman ponašanja (CM pristup, intervencije fokusirane na analizi, prevenciju relapsa, trening vještina-vježbanje definiranja i kontrole emocija, vježbanje vještina komunikacije, trening asertivnosti, razvijanje samokritičnosti i kreativnosti). Cilj im je oblikovanje stava prema drogama i poboljšavanje odnosa prema samome sebi. Centri za socijalnu skrb , obiteljski centri, domovi za djecu i mladež s poremećajima u ponašanju, domovi za djecu bez odgovarajuće roditeljske skrbi provode socijalne i kratke psihološke intervencije. Domovi za ovisnike, udruge i terapijske zajednice uz specifičnu i/ili supstitucijsku psihofarmakoterapiju provode socijalne, te kratke i uobičajene psihološke intervencije prve razine.

Tablica 2. Preporuke psihosocijalnih intrevencija za sustav socijalne skrbi

Glavne preporuke psihosocijalnih intervencija	Učestalost i faze provođenja	Duljina provođenja	Razina dokaza o učinkovitosti	Prednosti	Rizici	Djelatnici zaduženi za provedbu	Mjesto - ustanova provedbe
Motivacijski intervju ( za prevladavanje ambivalencije prema promjeni i uključivanje u odgovarajuće oblike tretmana; savjetovališta, terapijske zajednice, zdravstvene ustanove, grupe samopomoći i slično)	2 puta 10-45 minuta	Tijekom godine - na početku tretmana i po potrebi tijekom tretmana	Umjereno učinkovit za sve supstance i obrasce ponašanja, u usporedbi sa placebo skupinom ili skupinom bez tretmana	Poboljšava retenciju u tretmanu, posebno kod marihuane. Ranijim upućivanjem u tretman spriječava se razvoj ovisnosti i neželjenih obrazaca ponašanja posebno kod adolescenata. Pruža se informacija o rizičnosti ponašanja, ohrabrivanje za promjenu, ulazak u tretman, smanjenje intenziteta konzumacije, psihofizička rehabilitacija, zaštita obitelji i djece.	Potrebno je educirati djelatnike radi nedovoljne bazične educiranosti iz područja prepoznavanja i tretmana ovisnosti. Kratkotrajna intrevencija, ne treba ju primjenjivati više od dva puta.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, liječnici, drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije.	Centri za socijalnu skrb, odgojne ustanove, domovi za djecu, Terapijske zajednice, udruge
Individualno i obiteljsko savjetovanje	Po potrebi 10- 45 minuta	Tijekom godine	Umjereno učinkovito	Poboljšava dužinu apstinencije i retenciju. Obiteljsko savjetovanje reducira uzimanje supstanci i povećava retenciju. Podizanje razine znanja korisnika i članova obitelji, usvajanje zdravih obrazaca ponašanja, razvijanje sposobnosti kvalitetnije komunikacije, usvajanje konstruktivnog načina rješavanja problema. Usmjereno je kvalitetnijem rješavanju problema ovisnosti.	Nedovoljna motiviranost obitelji za savjetovanje, nespremnost na suradnju.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije, te terapeuti u terapijskim zajednicama koji imaju srednju stručnu spremu i završenu dodatnu edukaciju za rad s ovisnicima.	Centri za socijalnu skrb, odgojne ustanove, domovi za djecu, Terapijske zajednice, udruge
CM-sustav nagrade i kazne željene promjene ponašanja	kontinuirano	3-6 mjeseci	Najučinkovitiji (umjereno do visoko) od svih KB tehnika za sve korisnike, kao i za dualne dg. Značajno učinkovit u odnosu na grupu bez tretmana. Usporedba CM i tretmana ponašanja pokazuje da je CM brže učinkovita, ali u praćenju su jednako učinkovite.	Učinkovit za uspostavu apstinencije i željenog ponašanja, ali ne i održavanje, učinkovit za povećanje retencije u tretmanu i povećanje suradljivosti, najvažniji je za thc i adolescente.	Potrebna je edukacija djelatnika i reguliranje sustava nagrada	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije, te terapeuti u terapijskim zajednicama koji imaju srednju stručnu spremu i završenu dodatnu edukaciju za rad s ovisnicima.	Odgojne ustanove, domovi za djecu, TZ, udruge
Tretman ponašanja individualni, obiteljski i grupni (psihoedukacija, prevencija relapsa, trening vještina)	Jednom tjedno po 60 minuta na početku tretmana, potom jednom mjesečno po 60 minuta	Tijekom godine	CM+tretman ponašanja najučinkovitiji u kombinaciji za sve supstance.	CM+terapija ponašanja produžava dužinu apstinencije i željeno ponašanje. CM+PR poboljšavaju ishode tretmana.	Potrebna edukacija djelatnika o pojedinim djelovima tretmana ponašanja	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije.	Odgojne ustanove, domovi za djecu, TZ, udruge.
Psihoedukacija individualna ili grupna	1-2 puta 10-45 minuta	Tijekom godine	Malo do umjereno učinkovito	Podizanje razine znanja korisnika o opojnim drogama i rizičnim ponašanjima, kao i o mogućnostima tretmana kroz njima prihvatljiv i zanimljiv sadržaj Primjenjuje se u adaptacijskom periodu pri smještaju korisnika, služi podizanju razine znanja i jačanju samopouzdanja.	Kratkotrajna intrevencija koja se primjenjuje do dva puta. Potrebno je educirati djelatnike bazično o bolesti ovisnosti i o mogućnostima tretmana.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije.	Odgojne ustanove, domovi za djecu, TZ, udruge.
Prevencija recidiva individualna ili grupna	1 put tjedno do 1 put mjesečno 60 minuta ovisno o fazi tretmana	Tijekom godine	Prevencija relapsa je opće učinkovita.U usporedbi sa tretmanom ponašanja i CM je nisko učinkovita, najučinkovitija je za polisupstance, visokoučinkovita za proces psihosocijalne prilagodbe, učinkovita za sve supstance i u praćenju.	PR poboljšava proces psihosocijalne prilagodbe i najučinkovitija je za dužinu apstinencije. Istražuje pozitivne i negativne posljedice kontinuirane uporabe droga, samo-analizu prepoznavanja žudnje za drogom i identificiranje visoko rizičnih situacija za uzimanje, razvijanje strategije nošenja i izbjegavanja visoko rizičnih situacija i želje za uzimanjem.	Nužno je da ju provode educirani VSS djelatnici stoga je potrebno provesti edukaciju.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije.	TZ
Trening vještina individulani ili grupni (teme radionica: ''nenasilna komunikacija'', ''zajedničko donošenje odluka'', ''razumijevanje konflikata'',''predrasude'', ''izgradnja povjerenja'', ''posredovanje u konfliktima'', ''izražavanje emocija'', ''međusobna tolerancija''	1 put tjedno do 1 put mjesečno 60 minuta ovisno o fazi tretmana	Tijekom godine	Visoko učinkovit za proces psihosocijalne prilagodbe, učinkovit za sve supstance i neželjena ponašanja i u praćenju.	Vježbanje definiranja i kontrole emocija, vježbanje vještina komunikacije, trening asertivnosti, razvijanje samokritičnosti i kreativnosti. Korisnici uče kako kvalitetno razriješiti konfliktne situacije.	Nužno je da ga provode educirani VSS djelatnici.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije.	Odgojne ustanove, domovi za djecu, TZ, udruge.
Socijalna anamneza i psihodijagnostika	Jednom u početnoj fazi tretmana	Tijekom godine	Dobivanje cjelovite slike profila korisnika	Nedostatak psihologa. Odbijanje suradnje korisnika.	Socijalni radnici, psiholozi	Odgojne ustanove, domovi za djecu, TZ, udruge.
Suradnja sa zdravstvenim ustanovama	Po potrebi	Tijekom godine	CSS, OD, DD, udruge- upućivanje na tretman u zdravstvene i druge socijalne ustanove, informiranje putem telefonskih kontakata, sastanci, pisanje uputnica. TZ-popunjavanje Pompidu upitnika, pomoć u reguliranju osiguranja, pomoć u traženju obiteljskog liječnika, upućivanje na testiranje krvlju prenosivih bolesti, upućivanje radi preporuke hepatologu, upućivanje na tretman u zdravstvene ustanove.	Nedostaje u zdravstvenom sustavu stručnjaka za tretman djece i adolescenata, kao i smještajnih kapaciteta za djecu i adolescente	Stručni suradnici (psiholozi, socijalni radnici, socijalni pedagozi).	CSS, odgojne ustanove, domovi za djecu, TZ, udruge.
Suradnja sa pravosudnim i kaznenim tijelima, te probacijom	Po potrebi	Tijekom godine	CSS, OD, DD, udruge-pisanje izvještaja, obavijesti, telefonski kontakti, sastanci, odlasci na sud, suradnja tijekom brakorazvodnih parnica i dodjela djece, prihvat po odsluženju kazne, predlaganje sudu izricanja mjere liječenja. TZ-provođenje tretmana u okviru mjere liječenja.	Nedostatak kvalitetne komunikacije, nedovoljno poznavanje međusobnih djelatnika i kompetencija.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije, te terapeuti u terapijskim zajednicama koji imaju srednju stručnu spremu i završenu dodatnu edukaciju za rad s ovisnicima.	CSS, odgojne ustanove, domovi za djecu, TZ, udruge.
Suradnja sa drugim ustanovama u sustavu	Po potrebi	Tijekom godine	Zatvori, sudovi, odvjetništvo probacija, zdravstvene ustanove, druge ustanove u sustavu socijalne skrbi , udruge- pisanje izvještaja, obavijesti, uputnica, telefonski kontakti, sastanci, suradnja i zajedničko praćenje korisnika, upućivanje na tretman u druge socijalne ustanove, upućivanje u grupe samopomoći. TZ- upućivanje radi reguliranja prehrane, smještaja i novčane pomoći. Upućivanje radi uključenja u projekt resocijalizacije. Upućivanje na procjenu radne sposobnosti.	Nedovoljno poznavanje međusobnih djelatnika i kompetencija, nedovoljni kapaciteti za adolescente kao i stručni kadar. Nevoljkost korisnika da se pridruže grupi samopomoći. Ograničena sredstva za reguliranje prehrane i novčane pomoći, ograničene mogućnosti smještaja. Nemotiviranost za školovanje. Nedovoljna educiranost djelatnika o bolesti ovisnosti i krvlju prenosivim bolestima, te utjecaju na radnu sposobnost.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije, te terapeuti u terapijskim zajednicama koji imaju srednju stručnu spremu i završenu dodatnu edukaciju za rad s ovisnicima.	CSS, odgojne ustanove, domovi za djecu, TZ, udruge.
Radna terapija	Kontinuirano	Tijekom tretmana ovisno o programu, a prema individualnoj procjeni svakog korisnika	Stvaranje radnih navika, odgovornosti, učenje praktičnih vještina, priprema za resocijalizaciju.	Mogućnost prijevremenog napuštanja programa, nedostatak stručnih djelatnika.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, te terapeuti u terapijskim zajednicama koji imaju srednju stručnu spremu i završenu dodatnu edukaciju za rad s ovisnicima.	Terapijske zajednice, domovi za ovisnike, domovi za djecu
Projekt resocijalizacije	Po potrebi	Tijekom godine	Uključenje tijekom procesa rehabilitacije u pravosudnom, socijalnom ili zdravstvenom sutavu, informiranje i motiviranje za doškolovanje i prekvalifikaciju, priprema dokumentacije, savjetovanje pri pronalaženju posla.	Nedovoljna angažiranost djelatnika uključenih u projekt, nedovoljna informiranost i motiviranost korisnika, upitna perspektiva nakon završetka školovanja.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), terapeuti u terapijskim zajednicama koji imaju srednju stručnu spremu i završenu dodatnu edukaciju za rad s ovisnicima.	Centri za socijalnu skrb, Terapijske zajednice, domovi za ovisnike, domovi za djecu
Rad na strukturiranju slobodnog vremena – uključivanje u strukturirane sadržaje organizirane u lokalnoj zajednici, uključivanje korisnika u izvanškolske aktivnosti i sekcije	kontinuirano	Tijekom godine	Razvijanje navika kvalitetnog i zdravog načina provođenja slobodnog vremena. Stjecanje pozitivne slike o sebi, razvijanje samopouzdanja i specifičnih vještina, uspostava zdravog sustava vrijednosti i stila života.	Nestručno vođenje aktivnosti. Nedostatak financijskih i materijalnih preduvjeta, nedostatak podrške obitelji.	Socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), terapeuti u terapijskim zajednicama koji imaju srednju stručnu spremu i završenu dodatnu edukaciju za rad s ovisnicima.	CSS, odgojne ustanove, domovi za djecu, TZ, udruge.

5.2.2. Preporuke ( protokoli) za provedbu Smjernica u sustavu socijalne skrbi

U provedbi smjernica u sustavu socijalne skrbi naglasak je nužno staviti na korisnike usluga, promicanje neovisnosti i autonomije korisnika, njihovo sudjelovanje u normalnom životu, u prirodnom društvenom okruženju, te posebno poštivanje njihovih građanskih i socijalnih prava. Stručnjaci koji provode psihosocijalne intervencije u ustanovama socijalne skrbi su socijalni radnici, socijalni pedagozi, psiholozi, defektolozi, radni terapeuti, zdravstveni radnici (liječnici/medicinske sestre), drugi stručnjaci visoke stručne spreme koji posjeduju dodatne edukacije iz područja psihološkog/psihosocijalnog savjetovanja ili psihoterapije. U terapijskim zajednicama i domovima za ovisnike pojedine psihosocijalne intervvencije mogu provoditi i bivši ovisnici za završenom dodatnom edukacijom za provedbu psihosocijalnog tretmana.

Kratke psihološke intrevencije provode svi djelatnici u sustavu socijalne skrbi (socijalni radnici, psiholozi, defektolozi, socijalni pedagozi u centrima za socijalnu skrb, obiteljskim centrima, terapijskim zajednicama i domovima za ovisnike) u početnim kontaktima sa osobom koja zloporabi droge, a to su:

1. Motivacijski intervju s ciljem poticanja brze motivacije za promjenu osobe i rješavanje njezine ambivalencije vezane za promjenu. Prvi susret je usmjeren uspostavi odnosa i poticanju razgovora o iskustvu uporabe droga u smislu poticanja samo-motivacije osobe. U slijedećim susretima prati se promjena, procjenjuje da li se koriste strategije koje potiču prekid uzimanja supstance, te nastavlja ohrabrivati osobu na promjenu i postizanje apstinencije.

2. Savjetovanje je usmjereno motivaciji osobe uspostavi apstinencije i motivaciji za daljnji psihosocijalni tretman u specijaliziranim ustanovama i terapijskim zajednicama. Savjetovanje se također koristi za motiviranje osobe za kvalitetnu resocijalizaciju. Individualno savjetovanje je usmjereno redukciji ili prekidu uzimanja ilegalne supstance, a uključuje i druga područja funkcioniranja kao što su zaposlenost, ilegalne aktivnosti, obiteljske i društvene odnose, i sadržaj i strukturu oporavka. Pomaže osobi razviti strategiju nošenja sa problemima na način da apstinira od droga i održava apstinenciju. Obiteljsko savjetovanje pomaže članovima obitelji i bračnim partnerima u shvaćanju problema ovisnosti, u shvaćanju bolesnog člana, pružanju podrške u tretmanu, motiviranju članova obitelji uključenju u grupe samopomoći.

Uobičajene psihološke intrevencije prve razine provode stručni djelatnici u u terapijskim zajednicama, domovima za ovisnike i domovima za djecu. U tim ustanovama provode se kognitivno bihevioralne tehznike koje uključuju nekoliko različitih intervencija, (individualnih ili grupnih): motivacijske intervencije, psihoedukaciju, CM pristup, intervencije fokusirane na analizi slučaja, prevenciju relapsa, trening vještina (vježbanje definiranja i kontrole emocija, vježbanje vještina komunikacije, trening asertivnosti, razvijanje samokritičnosti i kreativnosti). Cilj im je oblikovanje stava prema drogama i poboljšavanje odnosa prema samome sebi i široj društvenoj sredini. Psihosocijalni tretman za adolescente provode djelatnici u skladu sa svojim kompetencijama u centrima za socijalnu skrb, domovima za djecu bez roditeljske skrbi i odgojnim domovima te terapijskim zajednicama za djecu. Kratke intervencije za adolescente uključuju motivacijjske intervencije i savjetodavni tretman ( individualni, obiteljski ili grupni). Dok duge intervencije uključuju prevenciju relapsa, tretman/terapiju ponašanja, trening socijalnih vještina. U sustavu socijalne srkbi, osim psiholoških intervencija trebaju se provoditi i socijalne intervencije kao što su omogućavanje zdravstvene zaštite i suradnja s nadležnim zdravstvenim ustanovama, suradnja s pravosudnim tijelima, rješavanje socijalnih pitanja, stanovanja, higijene, prehrane, obrazovanja, prevencije zaraznih bolesti, zaštite općeg zdravlja, uključivanje u grupe samopomoći, organiziranje slobodnog vremena i uključivanje u kulturne, zabavne i radne aktivnosti. Opći standardi provedbe psihosocijalnog tretmana u sustavu socijalne skrbi su:

- dostupnost informacija o mogućnostima tretmana,

- dostupnost i primjerenost usluga,

- povezivanje i suradnja među različitim sektorima (održavanje socijalnih mreža),

- procjena i planiranje,

- osiguravanje potrebnog osoblja, rad volontera, studenata na praksi i vježbenika,

- pristupačnost okoliša, uvjeti prilagođeni korisnicima, zdravlje, sigurnost i zaštita,

- privatnost i povjerljivost,

- odlučivanje i samoodređenje,

- sigurnost od iskorištavanja,

- mogućnost prigovora i žalbe.

- poboljšanje psihosocijalnog tretmana maloljetnika ovisnika.

- supervizija provođenja tretmana,

- inspekcijski nadzor.

5.3. Smjernice i oblici psihosocijalnog tretmana ovisnosti o drogama u zatvorskom sustavu i probaciji

5.3.1.Uvod

5.3.1.1. Psihosocijalni tretman u zatvorskom sustavu

Zatvorski sustav odgovoran je prema članovima društva koji se nalaze na izvršavanju kazne zatvora, no najmanje jednako toliko odgovoran je i prema široj društvenoj zajednici, prema svim onim članovima društva koji žive u skladu sa zakonskim normama. Zaštita društva jedna je od osnovnih zadaća zatvorskog sustava. Ova je zadaća sadržana u samoj svrsi izvršavanja kazne zatvora, kako ju definira Zakon o izvršavanju kazne zatvora: Glavna svrha izvršavanja kazne zatvora jest, uz čovječno postupanje i poštovanje dostojanstva osobe koja se nalazi na izdržavanju kazne zatvora, njegovo osposobljavanje za život na slobodi u skladu sa zakonom i društvenim pravilima. Uz navedeno, većem broju ovisnika u zatvorskom sustavu izrečena je sigurnosna mjera obveznog liječenja od ovisnosti sa svrhom da se primjenom ove mjere otklone opasnosti i uvjeti koji omogućuju ili poticajno djeluju na počinjenje kaznenog djela zbog stanja

Zatvorenici ovisnici razlikuju se po osnovi:

Formalno-pravnog statusa (zatvorenici na izdržavanju kazne zatvora, zatvorenici u istražnom zatvoru, zadržani, kažnjenici (na izvršavanju kazne zatvora izrečene u prekršajnom postupku i kazne zatvora kojom je zamijenjena novčana kazna izrečena u prekršajnom postupku), maloljetnici na izvršavanju odgojne mjere, maloljetnici na izdržavanju maloljetničkog zatvora)

(Predvidive) duljine boravaka u zatvorskom sustavu

Stupnja zlouporabe ilegalnih droga (od eksperimentiranja do teške ovisnosti)

Vrste konzumiranih droga

Individualnih karakteristika zatvorenika (kriminaliziranosti, intelektualnih sposobnosti, osobina ličnosti, obrazovanja, radnih navika, dobi, obiteljskih prilika, zdravstvenog stanja i dr.)

Rehabilitacijski koncept, u sklopu kojeg i psihosocijalni tretman, može se adekvatno primjenjivati samo na kategorije zatvorenika i maloljetnika kojima je izrečena kazna zatvora, odnosno odgojna mjera, dok je na ostale kategorije manje primjenjiv zbog presumpcije nevinosti, smanjene ubrojivosti.

Za svakog zatvorenika donosi se pojedinačni program izvršavanja kazne zatvora (za maloljetnike pojedinačni program postupanja) koji se sastoji od pedagoških, radnih, zdravstvenih, psiholoških, socijalnih i sigurnosnih postupaka primjerenih osobinama i potrebama zatvorenika te primjerenih vrsti i mogućnostima kaznenog tijela. Ovim programom utvrđuje se smještaj na odjel, rad, korištenje slobodnog vremena, posebni postupci (obvezno liječenje od ovisnosti, socijalna, psihološka i psihijatrijska pomoć, skupni i pojedinačni rad), strukovno usavršavanje i izobrazba, dodir s vanjskim svijetom, pogodnosti, posebne mjere sigurnosti i program pripreme za otpust te pomoći nakon otpusta.

Psihosocijalni tretman ovisnika u zatvorskom sustavu naziva se posebnim programom tretmana ovisnika i predstavlja osnovu za rehabilitaciju i resocijalizaciju ove kategorije zatvorenika. Posebni program tretmana ovisnika usmjeren je na ublažavanje i otklanjanje dinamičkih kriminogenih čimbenika i ostvarivanje pretpostavki za pozitivne promjene u ponašanju, stavovima i vrijednostima. Na ovaj način, posebni program tretmana ovisnika izravno utječe na ostvarivanje svrhe izvršavanja kazne zatvora (http://www.mprh.hr/Default.aspx?sec=292).

Osnovni cilj smjernica u zatvorskom sustavu je razvijanje i propisivanje standarda za pružanje psihosocijalnog tretmana zatvorenicima ovisnicima, sukladno njihovim individualnim rizicima i potrebama.

Osnovne vrste tretmana koje se pružaju zatvorenicima ovisnicima su farmakoterapija, zdravstveno zbrinjavanje, edukacija, savjetovanje, individualna i grupna suportivna terapija te modificirana terapijska zajednica. Različita kaznena tijela pružaju različite mogućnosti tretmana: održavanje na supstitucijskoj terapiji i programi detoksifikacije formiraju se u zatvorima i u posebnim odjelima zatvorenih kaznionica, drug-free je dostupan u svim kaznenim tijelima, a osnovni i preporučeni oblik tretmana u poluotvorenim i otvorenim kaznionicama te odgojnim zavodima i maloljetničkom zatvoru. Zatvorenike se tijekom izdržavanja kazne i po otpustu povezuje s institucijama i udrugama u zajednici koje se bave tretmanom ovisnosti. Za vrijeme izdržavanja kazne, a osobito po povratku s pogodnosti izlazaka, zatvorenici ovisnici podvrgavaju se kontrolama apstinencije.

Uz posebni program tretmana ovisnosti, zatvorenicima ovisnicima dostupni su i tzv. opći programi tretmana u koje se ubrajaju rad, izobrazba i organizirano provođenje slobodnog vremena, te tzv. mali rehabilitacijski programi primarno usmjereni na razvoj vještina (odgovorno roditeljstvo, komunikacijske radionice i sl.), koji također predstavljaju dio psihosocijalnog tretmana ovisnika u širem smislu. Navedeni programi dostupni su zatvorenicima ovisno o mogućnostima pojedinog kaznenog tijela, potrebama i interesima zatvorenika te sigurnosnoj procjeni.

5.3.1.2. Psihosocijalni tretman u probaciji

Probacijski poslovi obavljaju se s ciljem zaštite društvene zajednice od počinitelja kaznenog djela, njegove resocijalizacije i reintegracije u zajednicu utjecanjem na rizične čimbenike koji su povezani s činjenjem kaznenih djela (čl. 2. Zakona o probaciji, Narodne novine, broj: 143/12). S obzirom da profesionalna probacijska službe u našoj državi postoji svega nekoliko godina, ključnim se čini naglašavati značaj suradnje probacijske službe s pružateljima različitih usluga u zajednici, a naročito kada su u pitanju počinitelji kaznenih djela koji koriste droge. Učinkovita suradnja probacijske službe i pružatelja različitih oblika psihosocijalnog tretmana, trebala bi dovesti do jačanja povjerenja državnih odvjetnika, sudaca i javnosti u sankcije i mjere u zajednici kada su u pitanju počinitelji kaznenih djela koji koriste droge (uključujući i uvjetnu odgodu kaznenog progona), a time i do njihovog izricanja u većem broju. Osigurana provedba i koordinirano provođenje različitih oblika psihosocijalnog tretmana trebalo bi pridonijeti uspješnijoj rehabilitaciji i socijalnoj integraciji počinitelja kaznenih djela i smanjenju povratništva u činjenju kaznenih djela.

Tablica 3.a. Glavne preporuke psihosocijalnih intervencije za zatvorski sustav

Glavne preporuke (vrsta intervencije)	Učestalost i faze provođenja	Duljina provođenja (trajanje intervencije)	Razina dokaza o učinkovitosti	Prednosti	Rizici	Djelatnici zaduženi za provedbu	Mjesto- ustanova provedbe
Motivacijski intervju	Prije uključivanja u psihosocijalni tretman, odnosno u početku tretmana te po potrebi tijekom kazne.	Minimalno 2x 10-45 minuta	Umjereno učinkovito	Detektiranje razine ovisnosti i spremnosti na promjenu, podizanje razine spremnosti na promjenu. Omogućuje usklađivanje potreba i rizika s odgovarajućim intervencijama.	Stručnjaci koji rade s ovisnicima u zatvoru ne posjeduju posebnu edukaciju o vođenju motivacijskog intervjua te poznavanje ove metode ovisi o bazičnom obrazovanju i iskustvu.	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici	Kaznena tijela
Kratke KBT intervencije (individualno)	Po potrebi tijekom izdržavanja kazne/mjere	Po potrebi	Umjereno učinkovito	Dostupnost klijenata i osiguravanje retencije u tretmanu. Izrazito teška dostupnost ilegalnih droga u kaznenim tijelima.	Nedovoljan broj educiranih stručnjaka odgovarajućih profila. Ograničena mogućnost testiranja ponašanja u realnoj situaciji.	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici	Kaznena tijela
Individualna suportivna terapija	Tijekom cijele kazne/mjere ili po potrebi.	Po potrebi	Malo do umjereno učinkovito	Dostupnost klijenata i osiguravanje retencije u tretmanu. Izrazito teška dostupnost ilegalnih droga u kaznenim tijelima.	Nedovoljan broj educiranih stručnjaka odgovarajućih profila.	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici	Kaznena tijela
Grupna suportivna terapija (kroz tzv. Grupe liječenih ovisnika)	Tijekom cijele kazne/mjere, ili po potrebi.	1 x tjedno po 45-60 minuta	Malo do umjereno učinkovito	Dostupnost klijenata i osiguravanje retencije u tretmanu. Izrazito teška dostupnost ilegalnih droga u kaznenim tijelima.	Nedovoljan broj educiranih stručnjaka odgovarajućih profila, nedostatak prostornih uvjeta.	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici	Kaznena tijela
Modificirana terapijska zajednica	Tijekom cijele kazne/mjere.	1 x tjedno po 45-60 minuta	Umjereno do visoko učinkovito	Dostupnost klijenata i osiguravanje retencije u tretmanu. Izrazito teška dostupnost ilegalnih droga u kaznenim tijelima.	Nedovoljan broj educiranih stručnjaka odgovarajućih profila, nedostatak prostornih uvjeta, ograničena mogućnost organizacije života u zatvoru po principima terapijske zajednice.	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici	Kaznena tijela
Strukturirani grupni tretman zasnovan na KBT principima i prevenciji relapsa	Tijekom izdržavanja kazne/mjere	1 x tjedno tijekom 4 mjeseca, odnosno tijekom 10 mjeseci	Umjereno do visoko učinkovito	Dostupnost klijenata i osiguravanje retencije u tretmanu. Izrazito teška dostupnost ilegalnih droga u kaznenim tijelima.	Nedovoljan broj educiranih stručnjaka odgovarajućih profila, nedostatak prostornih uvjeta. Ograničena mogućnost testiranja ponašanja u realnoj situaciji.	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici	Kaznena tijela
Prevencija relapsa	Tijekom izdržavanja kazne/mjere, intenzivno tri mjeseca prije otpusta na slobodu.	Minimalno 3 x 45 minuta	Umjereno učinkovito	Dostupnost klijenata i osiguravanje retencije u tretmanu. Izrazito teška dostupnost ilegalnih droga u kaznenim tijelima.	Nedovoljan broj educiranih stručnjaka odgovarajućih profila. Ograničena mogućnost testiranja ponašanja u realnoj situaciji.	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici	Kaznena tijela
Contingency Management – sustav promjene ponašanja primjenom nagrade i kazne.	Tijekom cijele kazne/mjere.	Kontinuirano i po potrebi.	Visoko učinkovito	Penološka rehabilitacija zasniva se na ovom pristupu te kaznena tijela imaju dobro razrađen ovakav sustav i prema ovisnicima. Dostupan je široki spektar mogućih nagrada i kazni (pogodnosti kroz sustav pogodnosti i stegovnih mjera).	----------------	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici	Kaznena tijela
Terapijski ugovor	Napredna faza tretmana, kada je zatvorenikov tretman ovisnosti moguće procijeniti na najvišoj razini.	1 x 45 minuta, te po potrebi u slučaju izmjene.	Malo učinkovito*	Podizanje razine odgovorenosti zatvorenika ovisnika u vlastitom tretmanu kroz ugovorni odnos. Mogućnost poticanja zatvorenika kroz odobravanje terapijskog izlaska.	Zlouporaba pogodnosti terapijskog izlaska.	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici	Kaznena tijela
Psihijatrijski tretman (kod komorbiditeta)	Tijekom izdržavanja kazne/mjere, po potrebi.	Kontinuirano i po potrebi	Umjereno učinkovito	Dostupnost klijenata i osiguravanje retencije u tretmanu. Mogućnost sveobuhvatnog pristupa u Zatvorskoj bolnici u Zagrebu kada je riječ o dualnoj dijagnozi koja uključuje ovisnost (psihijatar, psiholog, socijalni pedagog + radno-okupacijska terapija)	Nedovoljan broj psihijatara u kaznenim tijelima (osim Zatvorske bolnice).	Psihijatri	Kaznena tijela
Trening vještina (zapošljavanje, roditeljstvo, komunikacijske vještine i sl).	Tijekom izdržavanja kazne u okviru provedbe PPIKZ.	Sukladno programu pojedine intervencije (npr. vještine roditeljstva – 1 x tjedno po 60-90 minuta kroz12 tjedana).	Umjereno do visoko učinkovito	U dijelu kaznenih tijela ovakvi programi se provode kroz redoviti rad Odjela tretmana.	Ograničena dostupnost programa u pojedinim kaznenim tijelima. Poteškoće u ostvarivanju suradnje s državnim tijelima i institucijama u provedbi ovakvih programa (npr. Obiteljski centri, Hrvatski zavod za zapošljavanje i dr.)	Službenici tretmana – socijalni pedagozi, psiholozi, socijalni radnici, ponegdje u suradnji s vanjskim suradnicima.	Kaznena tijela
Mjere pripreme poslijepenalnog prihvata	Tijekom izdržavanja kazne, a najkasnije tri mjeseca prije otpusta na slobodu.	Individualno, po potrebi	Malo učinkovito*	Povezivanje sa županijskim službama za mentalno zdravlje i prevenciju ovisnosti (mogućnost uključivanja obitelji u tretman), povezivanje s CZSS.	Skromne zakonske i praktične mogućnosti u smislu rješavanja stambenog pitanja zapošljavanja i sl.	Službenici tretmana u suradnji sa službenicima probacije, centara za socijalnu skrb i sucem izvršenja.	Kaznena tijela
Radni angažman- radnookupacijska terapija	Tijekom cijele kazne/mjere, a sukladno mogućnostima kaznenog tijela.	Do 8 sati dnevno radnim danom.	Malo učinkovito*	Mogućnost razvoja životnih vještina i radnih navika kroz radni angažman u zatvoru, mogućnost pozitivne afirmacije, razvoj samopouzdanja i samopoštovanja.	Nedostatna ponuda radnih mjesta i mogućnosti radnookupacijske terapije za zatvorenike. Nedovoljna senzibiliziranost dijela strukovnih učitelja na ovisničku populaciju.	Službenici odjela za rad i strukovnu izobrazbu – strukovni učitelji	Kaznena tijela
Izobrazba/prekvalifikacija	Tijekom kazne po potrebi, a sukladno mogućnostima kaznenog tijela.	Sukladno programu izobrazbe.	Malo učinkovito*	Mogućnost korištenja vlastitih resursa u izobrazbi zatvorenika (Lepoglava, Turopolje). Projekt Resocijalizacije koji je uvelike poboljšao mogućnosti izobrazbe ovisnika u zatvorskom sustavu.	Nedostatak financijskih sredstava, slaba suradnja s vanjskim učilištima, otežano provođenje izobrazbe izvan kaznenih tijela iz sigurnosnih razloga.	Službenici tretmana, službenici odjela za rad i strukovnu izobrazbu i vanjski suradnici (ovisno o unutarnjem ustrojstvu pojedinog kaznenog tijela)	Kaznena tijela
Organizirano provođenje slobodnog vremena	Svakodnevno tijekom izdržavanja kazne/mjere, a sukladno mogućnostima kaznenog tijela.	Do 2 sata dnevno.	Malo učinkovito*	Održavanje tjelesne kondicije, očuvanje zdravlja, mogućnost pozitivne afirmacije, razvoj kreativnosti, samopouzdanja i samopoštovanja i dr.	Nedostatak financijskih sredstava, prostora i opreme, nedostatak stručnog kadra za organizaciju slobodnog vremena zatvorenika.	Službenici tretmana, stručni suradnici za organizaciju slobodnog vremena, vanjski suradnici (ovisno o unutarnjem ustrojstvu pojedinog kaznenog tijela)	Kaznena tijela
Pomaganje u rješavanju zdravstvenih potreba (od liječenja hepatitisa do sanacije zuba)	Po potrebi	Tijekom godine	Malo učinkovito*	Dostupnost osoba koje zloporabljuju droge za liječenje bolesti povezanih s uporabom droge.	Nedovoljan broj liječnika, nedostatna educiranost.	Službenici odjela zdravstvene zaštite zatvorenika (liječnici i medicinski tehničari)	Kaznena tijela
Edukacija o ovisnosti i krvlju prenosivim bolestima	U kaznenom tijelu sukladno organizaciji i planu edukacije	Jednokratno ili višekratno, individualno ili grupno – ukupno do 120 minuta.	Malo učinkovito*	Ekonomičnost: individualno samoedukacija kroz literaturu i informiranje, grupno je moguć obuhvat većeg broja zatvorenika.	Edukacija sama po sebi nema velik preventivni potencijal, osobito kod odrasle populacije.	Službenici tretmana i službenici odjela zdravstvene zaštite.	Kaznena tijela
Uključivanje u Projekt resocijalizacije	U kaznenom tijelu sukladno predviđenim financijskim sredstvima u Projektu	Tijekom godine	Malo učinkovito*	Završetak školovanja, odnosno prekvalifikacija povećavaju prilike za uspješnu resocijalizaciju.	Nedostatak financijskih sredstava.	Službenici tretmana i psiholozi zaduženi za selekciju i pripremu, a za provedbu vanjske obrazovne ustanove.	Kaznena tijela.

Tablica 3. b. Glavne preporuke psihosocijalnih intervencije za probaciju

Glavne preporuke (vrsta intervencije)	Učestalost i faze provođenja	Duljina provođenja (trajanje intervencije)	Razina dokaza o učinkovitosti	Prednosti	Rizici	Djelatnici zaduženi za provedbu	Mjesto- ustanova provedbe
Motivacijsko intervjuiranje	Inicijalno i po potrebi	45 minuta	Umjereno učinkovito	Obveza klijenta da surađuje s probacijskim službenikom određena od strane suda, državnog odvjetništva ili zatvorskog sustava	Odbijanje suradnje od strane klijenta, nedostupnost	Službenici probacije	Probacijski uredi
Kratke intervencije temeljene na postavkama kognitivno-bihevioralne terapije	Po potrebi	45 minuta	Umjereno učinkovito	Dulje trajanje rada s klijentom koje omogućava više intervencija po potrebi	Ograničen učinak ovakvih intervencija	Službenici probacije	Probacijski uredi
Contingency Management – sustav promjene ponašanja primjenom nagrade i kazne.	Tijekom rada s počiniteljem kaznenog djela.	Kontinuirano i po potrebi.	Umjereno do visoko učinkovito	Rad s klijentima u okviru probacije u velikoj se mjeri temelji na ovom pristupu	Ograničen opseg nagrada i kazni.	Službenici probacije	Probacijski uredi

5.3.3. Preporuke ( protokoli) za provedbu smjernica za psihosocijalni tretman u zatvorskom sustavu

5.3.3.1. Učinkovite psihosocijalne intervencije u zatvorskom sustavu

NIDA (National Institute on Drug Abuse, SAD) je 2006. godine objavila 13 načela tretmana ovisnika u kaznenopravnom sustavu:

Ovisnost o drogama je bolest mozga koja utječe na ponašanje.

Oporavak od ovisnosti zahtjeva učinkovit tretman.

Tretman treba trajati dovoljno dugo da stvori stabilne promjene u ponašanju.

Procjena je prvi korak u tretmanu.

Pružanje usluga u skladu sa potrebama pojedinca važan je dio učinkovitog tretmana.

Zloporabu droge tijekom tretmana treba pažljivo pratiti.

Tretman treba uključiti čimbenike koji su bitni za kriminalno ponašanje.

Kaznenopravna supervizija treba biti uključena u plan tretmana za osuđene ovisnike i

voditelji tretmana trebaju biti svjesni nužnosti supervizije.

Kontinuitet skrbi je ključan za ponovno uključenje ovisnika u zajednicu.

Ravnoteža između nagrada i sankcija potiče prosocijalna ponašanja i sudjelovanje u

tretmanu.

Osuđeni sa prisutnim komorbiditetom ovisnosti i mentalnih problema često zahtijevaju

integrirani pristup tretmanu.

Lijekovi su važan dio tretmana za određen broj osuđenih ovisnika.

Planiranje tretmana, za osuđene ovisnike koji žive u zajednici ili ponovno se vraćaju u

zajednicu, treba uključivati strategije za prevenciju i tretman ozbiljnih, kroničnih bolesti

kao što su HIV/AIDS, hepatitis B i C i tuberkuloza. (www.nida.nih.gov).

Procjena ovisnikovog stupnja rizika (rizika od recidiva) predstavlja prvi korak u determiniranju tijeka tretmana te vrsti i intenzitetu usluga koje će mu biti ponuđene unutar zatvorskog sustava. Važno je naglasiti da su ovisnici izuzetno heterogena skupina i da je vrlo bitno pravilno i točno procijeniti stupanj kriminogenih rizika i potreba te težinu ovisnosti, ali i stupanj oporavka pojedinog ovisnika kako bi mu se ponudio adekvatan program tretmana koji će ciljati upravo na njegove potrebe (Lowenkamp, Latessa, 2005). Nakon procjene rizičnosti, potrebno je identificirati kriminogene potrebe, odnosno deficite koji utječu na kriminalno ponašanje. Kriminogene potrebe nam govore u kojem smjeru će se kretati program. Istraživanja sugeriraju osam kriminogenih potreba: povijest antisocijalnog ponašanja, antisocijalne osobine ličnosti, antisocijalni obrasci razmišljanja, druženje s osobama antisocijalnog ponašanja, obiteljski i bračni problemi, problemi na poslu/u školi, niska razina zadovoljstva s antikriminalnim provođenjem slobodnog vremena, zlouporaba alkohola i droga ( Andrews, Dowden, 2006; Lowenkamp, Latessa, Smith, 2006. Nakon identificiranja kriminogenih rizika i potreba, ovisnika je potrebno uključiti u program koji odgovara njegovim kriminogenim potrebama i dakako, stupnju rizika.

Kod tretmana ovisnika posebna se pažnja mora posvetiti razini ovisnosti na kojoj se ovisnik nalazi, odnosno stupnju oporavka kako to nazvaju Prochaska i DiClemente (1994) te širokom spektru bio-psiho-socijalnih dodatnih potreba (npr. potreba za liječenjem od HIV-a, trening životnih i roditeljskih vještina, psihijatrijski tretman i drugo) (Belenko i Peugh, 2005; Jolley i Kerbs, 2010). Da bi se smanjio rizik od ovisničkog i kriminalnog povrata kod ovisnika, nije dovoljno samo smanjiti žudnju za psihoaktivnim sredstvom, već je nužno dovesti do promjena u stilu života. Ovisnika je potrebno naučiti novim obrascima mišljenja i ponašanja čijom internalizacijom dolazi do postupne promjene u vrijednosnom sustavu. Tek na ovoj razini možemo govoriti o realnom smanjivanju rizika od ovisničkog, a time i kriminalnog povrata.

Recentne znanstvene studije daju dokaze o velikom napretku u tretmanu počinitelja kaznenih djela-ovisnika o ilegalnim drogama kroz model kriminogenih rizika i potreba. Pa tako, jedan od najpoznatijih svjetskih kriminologa, Frances Cullen (2004:16) naglašava da „evolucija tretmana ovisnika o drogama počiva na razvoju modela kriminogenih rizika i potreba odnosno teoriji penološke rehabilitacije utemeljene na primjeni tzv. principa učinkovite intervencije“.

Mnoge zemlje, kao što su SAD, Kanada, Engleska i Wales, Škotska, Australija te mnoge druge, implementirale su model kriminogenih rizika i potreba u svoje nacionalne strategije te se on koristi u tretmanu ovisnika na slobodi, a posebice u tretmanu ovisnika koji se nalaze na izdržavanju kazne u zatvorima i/ili kaznionicama (Hannah-Moffat, 2006; McSweeney, Turnbull i Hough, 2008; Jolley i Kerbs, 2010).

Pregled znanstvene i stručne literature pokazuje da programi za ovisnike utemeljeni na principima kriminogenih rizika i potreba smanjuju recidivizam za 25% do čak 60% (Gendreau, 1999; Andrews i Dowden, 2006). Isto tako, istraživanja visokorizičnih ovisnika koji su bili uključeni u intenzivne programe potvrdila su znatnu redukciju recidivizma kod ove skupine počinitelja (Andrews i sur., 1990; Andrews i Dowden, 2006). Ovime se posebno potvrđuje nužnost i važnost dobre i točne procjene rizika. U vezi s procijenjenim rizicima i potrebama zatvorenika ovisnika koji se uključuju u tretman, vrlo je bitno imati na umu genaralnu (opću) responzivnost i specifičnu responzivnost na tretman. Generalna responzivnost (eng. general responsivity) podrazumijeva usklađivanje programa i intervencija za ovisnike utemeljenih na dokazima (evidence-based programs and interventions) s njihovim kriminogenim potrebama (Ferguson, 2002; Joley i Kerbs, 2010). Znanstveno dokazani modeli tretmana za ovisnike o drogama koji znatno pridonose smanjenju recidivizma su razne kognitivno-bihevioralne strategije i modeli socijalnog učenja te bi takvi modeli trebali biti usklađeni s kriminogenim potrebama ovisnika kako bi tretman bio učinkovit (Andrews i sur., 1990; Andrews i Dowden, 2006; Jolley i Kerbs, 2010).

Specifična responzivnost (eng. specific responsivity) odnosi se na kreiranje generalnih modela tretmana i intervencija, učinkovitih za skupinu ovisnika (kog.-bih. strategije, socijalno učenje) koji su usklađeni sa specifičnim potrebama ovisnika, kao što su stilovi učenja, razina motivacije, osobnost, jake strane ovisnika (Andrews i Dowden, 2006; Andrews, Bonta, Wormith, 2006). Jolley i Kerbs (2010) smatraju da specifična responzivnost uključuje i usklađivanje karakteristika počinitelja i terapeuta te usklađivanje karakteristika terapeuta i tipa intervencije, što se za uspješan tretman također smatra vrlo važnim čimbenikom.

Od ostalih oblika tretmana ovisnika u zatvorima značajno ja zastupljen i model terapijskih zajednica. U SAD-u djeluju brojne terapijske zajednice koje postižu pozitivne rezultate u smanjenju stope recidivizma i zloporabe droge. Značajni su primjerice program Key/Crest u Delawareu, Cornerstone u Oregonu i Amity program (Inciardi, Lockwood, 1994; Prendergast, Hall, Wexler, 2003; NIDA, 2006)

Uspješnim u tretmanu ovisnika pokazali su se i kognitivno-bihevioralni programi. Tako su Pearson, Lipton, Cleland i Yee (2002; prema Prendergast i sur. 2006) objavili meta-analizu 69 studija o učinkovitosti bihevioralnog i kognitivno-bihevioralnog tretmana u smanjenju recidivizma osuđenih. Rezultati su pokazali pozitivne rezultate ovih pristupa u smanjenju recidivizma. Ovakvi učinci uglavnom ne vrijede za pristupe koji se temelje samo na bihevioralnoj terapiji nego većinom kod programa koji kombiniraju kognitivne i bihevioralne tehnike.

Kognitivno-bihevioralna terapija u tretmanu ovisnika temelji se na principu da je ovisnost naučeno ponašanje koje je moguće modificirati. Kognitivni pristup primarno je usmjeren na promjenu ovisničkog ponašanja kroz promjenu pogrešne kognicije (npr. disfunkcionalna uvjerenja) koja održava ponašanje, ili kroz promoviranje pozitivne kognicije (npr. samoefikasnost) ili motivacije za promjenu ponašanja (Beck i dr., 1993; prema Drummond, Perryman i dr, 2007).

Često korišteni pristupi su kognitivna terapija, prevencija relapsa i terapija motivacijskog osnaživanja (motivational enhancement). Bihevioralni pristupi primarno su usmjereni na promjenu ponašanja kroz uvjetovano učenje: klasično i operantno uvjetovanje. Ovakvih je pristupa mnogo i međusobno su različiti, no uključuju intervencije kojima se nastoji ugasiti klasično uvjetovani odgovor (npr. izloženost podražaju i prevencija odgovora), ili se zasnivaju na instrumentalnom uvjetovanju (npr. osnaživanje za zajednicu - community reinforcement ili upravljanje poželjnim ponašanjem stimulacijom nagradom i kaznom (contingeny management)) pri čemu se pozitivna ponašanja "za neuzimanje droge" pozitivno potkrjepljuju (Drummond, Perryman i dr, 2007).

Probacija

Za puno osoba kojima je potreban tretman zbog ovisnosti, kontakt s kaznenopravnim sustavom je njihova prva prilika za uključivanje u psihosocijalni tretman (Peters i Wexler, 2005.). Ključan je prvi korak identificirati počinitelje kaznenih djela koji trebaju tretman te pokušati uključiti počinitelja u tretman što ranije (Peters i Wexler, 2005.). Tijekom provođenja određene sankcije ili mjere u zajednici, po načelima upravljanja slučajem (eng. case managementa) (Keetley i Weaver, 2004), probacijski službenici trebaju surađivati sa državnim odvjetnicima i sudovima, ali i s pružateljima različitih oblika psihosocijalnog tretmana u zajednici u okviru zdravstvenog i socijalnog sustava, u svrhu osiguravanja počiniteljima kaznenih djela potrebnih usluga, nadzora i koordinacije, te osiguravanja pravovremene intervencije u slučaju povećanja vjerojatnosti ponovnog počinjenja kaznenog djela (na primjer, odustajanje od tretmana, više uzastopnih pozitivnih testova). Nužna je dobra suradnja i s pružateljima psihosocijalnog tretmana okviru zatvorskog sustava, u svrhu razmjene informacija i planiranja intervencija kada osuđenik nakon rada u okviru probacije „ulazi“ u zatvorski sustav, ili ako iz zatvora odnosno kaznionice „dolazi“ u probacijski sustav tj. u zajednicu. Posebnu je pažnju potrebno posvetiti motiviranju počinitelja kaznenog djela, pri čemu se kod počinitelja kaznenih djela koji koriste droge učinkovitim pokazuje motivacijsko intervjuiranje (engl. motivational interviewing) (Norton, 2012). Kako se u radu s ovisnicima učinkovitim pokazuje sustav nagrade i kazne (eng. contigency management), osim detektiranja propusta i prekršaja, u nedostatku materijalnih sredstava (vaučeri i sl.), u smjeru poticanja ustrajnosti počinitelja tijekom izvršavanja sankcija i mjera u zajednici probacijska služba treba dodatno naglasak staviti na poticanje, priznanje i pohvalu za postignuti svaki napredak. Poseban problem u probacijskom radu predstavljaju tzv. „tehnička kršenja“ kao što su nedolazak na tretman ili pozitivan test na droge, što često dovodi do realizacije zatvorske kazne ili povratka u zatvor (Burke, Gelb i Horowitz, 2007). O poteškoćama je potrebno proslijediti informaciju nadležnom tijelu, ali je pozitivan test potrebno sagledavati u perspektivi cjelokupnog rada s osuđenikom i njegovog dosadašnjeg napretka, te sukladno tome i formulirati preporuku probacijske službe.

5.3.3.2. Dijagnostika, procjena rizika i potreba

Pretpostavka za određivanje adekvatnih psihosocijalnih intrevencija za svakog pojedinog zatvorenika ovisnika je kvalitatna dijagnostika, procjena kriminogenih čimbenika i tretmanskih potreba te određivanje terapijskih ciljava, odnosno terapijskog plana.

Dijagnoza ovisnosti postavlja se za vrijeme boravka u Centru za dijagnostiku na temelju multidisciplinarne obrade (psihijatar u suradnji s liječnikom opće medicine, psihologom, pravnikom-kriminologom, socijalnim pedagogom, socijalnim radnikom). U zatvorima za zatvorenike koji izdržavaju kaznu do 6 mjeseci te u odgojnim zavodima i maloljetničkom zatvoru dijagnozu ovisnosti postavlja liječnik/psihijatar u suradnji s odjelom tretmana. Za postavljanje dijagnoze ovisnosti nužno je prethodno utvrditi postojanje povijesti ovisnosti (na temelju nalaza i odgovarajuće dokumentacije te na temelju iskaza zatvorenika,

U Centru za dijagnostiku, nakon utvrđivanja dijagnoze ovisnosti, potrebno je izvršiti procjenu rizičnosti zatvorenika (klinička procjena i/ili instrumentarij za procjenu rizičnosti). Procjena ovisnikovog stupnja rizika (rizika od recidiva) predstavlja prvi korak u determiniranju tijeka tretmana te vrste i intenziteta intervancija koje će osobi biti ponuđene unutar zatvorskog sustava. U zatvorima za zatvorenike koji izdržavaju kaznu do 6 mjeseci procjenu rizičnosti obavlja socijalni pedagog, psiholog ili socijalni radnik, odnosno druga stručna osoba odjela tretmana, na temelju kliničke procjene i/ili instrumentarija za procjenu rizičnosti.

Nakon identificiranja kriminogenih rizika i potreba, ovisnika je potrebno uključiti u program koji odgovara njegovim kriminogenim potrebama i stupnju rizika.

Pojedinačnim programom izvršavanja kazne zatvora utvrđuje se uključivanje u program tretmana. Osoba zadužena za provedbu posebnog programa - psihosocijalnog tretmana ovisnosti, tzv. terapeut (socijalni pedagog, psiholog, socijalni radnik) u suradnji s drugim članovima terapijskog tima (liječnik, psihijatar, stručni savjetnici za tretman) zajedno sa zatvorenikom utvrđuje terapijske ciljeve i terapijski plan. Terapijski plan obuhvaća predviđene intervencije i metode tretmana ovisnosti, odnosno modul u koji će se zatvorenik uključiti i upisuje se u osobnik zatvorenika. Terapijski ciljevi i terapijski plan revidiraju se svakih 6 mjeseci, a po potrebi i češće.

5.3.3.3. Psihosocijalni tretman kroz tri modula

Radi usklađivanja psihosocijalnog tretmana s individualnim rizicima i potrebama svakog pojedinog zatvorenika ovisnika te radi sprječavanja daljnje zlouporabe farmakoterapije opijatskim agonistima, tretman ovisnika u zatvorskom sustavu treba se provoditi kroz tri modula:

Modul 1: Za ovisnike o opijatima s terapijskim ciljem trajnog održavanja na supstitucijskoj terapiji (zatvorenici i zatvorenice)

Modul 2: Za ovisnike o opijatima koji su u postupku kratke ili spore detoksikacije s terapijskim ciljem uspostave apstinencije (zatvorenici i zatvorenice)

Modul 3: Drug-free - Za ovisnike o svim vrstama ilegalnih droga (uključujući opijatske ovisnike) s terapijskim ciljem trajnog održavanja apstinencije (zatvorenici, zatvorenice i maloljetnici).

Za uključivanje u modul 1 i 2 uvjet je dijagnoza ovisnosti o opijatima. Za uključivanje zatvorenika u modul 3, nije nužna dijagnoza ovisnosti, već se uključuju i zatvorenici kod kojih su prisutni drogom uzrokovani poremećaji.

Konačnu odluku o uključivanju u Program tretmana ovisnika – modul 1, 2 ili 3, odnosno o prelasku iz jednog u drugi modul donosi upravitelj kaznenog tijela na prijedlog Stručnog tima.

Prije uključivanja u pojedini modul stručni savjetnik za tretman provodi motivacijski intervju sa zatvorenikom ovisnikom.

U Modulu 1 dostupne su sljedeće intervencije, ovisno o razini rizika i potreba:

supstitucijska i druga psihofarmakoterapija (održavanje), uz primjenu Informiranog pristanka,

zdravstveno zbrinjavanje i liječenje bolesti povezanih s ovisnošću (hepatitis, HIV i dr.),

smještaj odvojen od ovisnika uključenih u druge module (osobito modul 3), sukladno mogućnostima kaznenog tijela,

edukacija,

individualna suportivna terapija i savjetovanje,

strukturirani program psihosocijalnog tretmana koji se temelji na kognitivno-bihevioralnom pristupu i prevenciji relapsa),

redovite i izvanredne kontrole apstinencije,

uključivanje u rad, obrazovanje i aktivnosti slobodnog vremena, sukladno sposobnostima zatvorenika i mogućnostima kaznenog tijela,

upravljanje poželjnim ponašanjem pozitivnim i negativnim potkrjepljenjem (CM): procjenjivanje uspješnosti provedbe pojedinačnog programa sukladno realizaciji utvrđenih terapijskih ciljeva, odobravanje pogodnosti sukladno uspješnosti provedbe pojedinačnog programa (uvažavajući procjenu rizičnosti),

povezivanje s vanjskim institucijama i udrugama koje se bave tretmanom i liječenjem ovisnosti,

uključivanje obitelji u tretman kroz povezivanje s vanjskim institucijama i udrugama koje se bave tretmanom i liječenjem ovisnosti,

priprema poslijepenalnog prihvata i prevencija relapsa.

U Modulu 2 dostupne su sljedeće intervencije, ovisno o razini rizika i potreba:

Kratka detoksikacija do mjesec dana, spora detoksifikacija kroz razdoblje od jednog do šest ili više mjeseci, uz primjenu Informiranog pristanka,

zdravstveno zbrinjavanje i liječenje bolesti povezanih s ovisnošću (hepatitis, HIV i dr.)

smještaj odvojen od ovisnika uključenih u druge module (osobito modul 1), sukladno mogućnostima kaznenog tijela,

edukacija,

individualna suportivna terapija i savjetovanje s naglaskom na motiviranju zatvorenika na uspostavu apstinencije i promjenu životnog stila,

strukturirani program psihosocijalnog tretmana koji se temelji na kognitivno-bihevioralnom pristupu i prevenciji relapsa)

redovite i izvanredne kontrole apstinencije,

uključivanje u rad, obrazovanje i aktivnosti slobodnog vremena, sukladno sposobnostima zatvorenika i mogućnostima kaznenog tijela,

upravljanje poželjnim ponašanjem pozitivnim i negativnim potkrjepljenjem (CM): procjenjivanje uspješnosti provedbe pojedinačnog programa sukladno utvrđenim terapijskim ciljevima, odobravanje pogodnosti sukladno uspješnosti provedbe pojedinačnog programa, uvažavajući procjenu rizičnosti,

povezivanje s vanjskim institucijama i udrugama koje se bave tretmanom i liječenjem ovisnosti.

uključivanje obitelji u tretman kroz povezivanje s vanjskim institucijama i udrugama koje se bave tretmanom i liječenjem ovisnosti,

booster grupe (grupe podrške) kroz modificiranu terapijsku zajednicu ili grupe liječenih ovisnika

priprema poslijepenalnog prihvata i prevencija relapsa.

U Modulu 3 dostupne su sljedeće intervencije, ovisno o razini rizika i potreba:

zdravstveno zbrinjavanje i liječenje bolesti povezanih s ovisnošću (hepatitis, HIV i dr.),

fizičko odvajanje od ovisnika uključenih u modul 1 (dijelom 2), sukladno mogućnostima kaznenog tijela,

edukacija,

individualna suportivna terapija i savjetovanje s naglaskom na motiviranju zatvorenika na održavanje apstinencije i na promjeni životnog stila,

strukturirani program psihosocijalnog tretmana koji se temelji na kognitivno-bihevioralnom pristupu i prevenciji relapsa),

redovite i izvanredne kontrole apstinencije,

uključivanje u rad, obrazovanje i aktivnosti slobodnog vremena, sukladno sposobnostima zatvorenika i mogućnostima kaznenog tijela,

terapijski ugovor,

upravljanje poželjnim ponašanjem pozitivnim i negativnim potkrjepljenjem (CM): procjenjivanje uspješnosti provedbe pojedinačnog programa sukladno utvrđenim terapijskim ciljevima, odobravanje pogodnosti sukladno uspješnosti provedbe pojedinačnog programa, uvažavajući procjenu rizičnosti,

povezivanje s vanjskim institucijama i udrugama koje se bave tretmanom i liječenjem ovisnosti.

uključivanje obitelji u tretman kroz povezivanje s vanjskim institucijama i udrugama koje se bave tretmanom i liječenjem ovisnosti.

booster grupe (grupe podrške) kroz modificiranu terapijsku zajednicu ili grupe liječenih ovisnika

priprema poslijepenalnog prihvata i prevencija relapsa. Sukladno postavljenim terapijskim ciljevima (koji se revidiraju prema potrebi, a obvezno svakih 6 mjeseci, odnosno svaka 3 mjeseca za kazne do 1 godine) razmatra se usklađenost intervencija s potrebama zatvorenika i rezultatima njegovog tretmana te se razmatra eventualna potreba za promjenom modula. O promjeni modula odlučuje se isključivo na sastanku stručnog tima kazenog tijela, a odluka se upisuje u osobnik. Po dolasku na izdržavanje kazne utvrđuju se kratkoročni terapijski ciljevi (do 6 mjeseci), a dugoročni sukladno mogućnostima, odnosno prema stručnoj procjeni. Nakon ostvarenih pozitivnih rezultata u tretmanu (npr. uspješnost provedbe pojedinačnog programa, redovito i aktivno sudjelovanje na grupnim sastancima u okviru posebnog programa tretmana ovisnosti, testiranje stabilnosti apstinencije kroz izvanzavodske pogodnosti i sl.), u suradnji sa zatvorenikom određuju se dugoročni terapijski ciljevi. Razine intervencije usklađuju se s razinom potreba (responzivnost). Sukladno navedenom, neće se prema svakom zatvoreniku kojem je predviđen određeni modul primijeniti sve intervencije i programi koje taj modul predviđa, ali se nikako neće primjenjivati intervencije koje tim modulom nisu predviđene. U slučaju potrebe za intervencijom koja nije predviđena modulom, predložit će se promjena modula sukladno utvrđenoj proceduri - na sastanku stručnog tima kaznenog tijela.

5.3.4. Preporuke ( protokoli) za provedbu smjernica u probaciji

Prilikom obavljanja probacijskih poslova, povezanost činjenja kaznenih djela i korištenja droga svakako bi trebala biti pravodobno prepoznata od strane probacijske službe te uz adekvatnu preporuku tijelu koje donosi odluku i adekvatno tretirana. Probacijski službenici trebaju biti educirani za prepoznavanje simptoma zlouporabe droga čak i kad sam počinitelj ne navodi problem ili ga iz različitih razloga negira. U svom radu probacijski službenici također trebaju biti upoznati s cijelim dijapazonom dostupnih različitih oblika psihosocijalnih oblika tretmana u zajednici, kako bi mogli kvalitetno ocijeniti mogućnosti ostanka počinitelja u zajednici kod dostave izvješća državnom odvjetniku ili sucu. Probacijski službenici ne provode psihosocijalni tretman ovisnika, već samo pojedine intervencije usmjerene na uključivanje ovisnika u postojeće oblike psihosocijalnog tretmana u zdravstvenom i socijalnom sustavu te u svrhu motiviranja počinitelja kaznenog djela za ustrajnost u tretmanu. U osiguravanju potrebnih oblika psihosocijalnog tretmana korisnicima droga, probacijska je služba stoga prvenstveno usmjerena na usku suradnju sa svim pružateljima različitih oblika psihosocijalnog tretmana namijenjenih ovisnicima u okviru zdravstvenog i socijalnog sustava

6. STANDARDI I PRINCIPI ZA PROVEDBU SMJERNICA

6.1. Standardi kvalitete za provedbu smjernica (nadopuniti)

Psihosocijalne intervencije imaju tri aspekta:

kompetenciju za provođenje,

trening i superviziju,

smatraju se nadogradnjom standardnog tretmana.

Provođenje psihosocijalnog tretmana može biti od strane zdravstvenih djelatnika, zdravstvenih suradnika, djelatnika u sustavu socijalne skrbi, zatvorskom sustavu i probaciji te djelatnika i volontera u terapijskim zajednicama vodeći računa o njihovoj razini stručnih znanja i kompetencije

Za učinkovito provođenje psihosocijalnih intervencija i unaprjeđenje kvalitete istih nužni su sljedeći standardi kvalitete:

1. Edukacija osoblja

Kao minimum, svatko tko provodi psihosocijalni tretman osoba koje zloporabe droge treba sudjelovati u treningu definiranog programa u organizaciji odgovarajuće stručne i /ili znanstvene institucije. Edukacija u odgovarajućoj stručnoj i /ili znanstvenoj instituciji trebala bi biti utemeljena s obzirom na bazično obrazovanje, popraćena adekvatnim popisom literature za učenje kao i upoznavanjem sa važećim pravnim propisima i aktima koji su osnova rada s osobama koje zloporabe opojne droge. Temeljem toga bi se stjecalo ovlaštenje za rad sa osobama koje zloporabe opojne droge i narkoticima, koje bi bilo uručeno u formi dokumenta po završenoj edukaciji.

2. Evaluacija i supervizija tretmana kao mjerilo kvalitete

Osobama u tretmanu zbog uporabe droga nužno bi bilo ponuditi odgovarajuće psihosocijalne intervencije te je potrebno provoditi redovito provoditi evaluaciju tretmana i psihosocijalnih intervencija ( procesnu, evaluaciju učinak i evaluaciju klijentovog zadovoljstva). Također svim osobama koje provode psihosocijalni tretman potrebno je omogućiti odgovarajuću superviziju.

3. Fizičko okruženje- psihosocijalne intervencije moraju se pružati u odgovarajućim prostornim uvjetima koje pružaju pacijentima sigurno i konstruktivno okruženje te zaštitu privatnosti. Maloljetnici i odrasle osobe koje konzumiraju droge trebali imati fizički odvojeni prostor za pružanje usluga psihosocijalnog tretmana. Pojedine socijalne intervencije kao što su intervencije smanjenja štete ne bi se trebale pružati u istom prostoru u koje provodi psihosocijalni tretman u užem smislu ( savjetovanja, psihoterapije, terapije ponašanja i drugo)

4. Etički principi - osoblje koje pruža usluge psihosocijalnog tretmana treba se pridržavati profesionalnog i etičkog kodeksa sukladno svojoj struci te poštivati privatnost, dostojanstvo i vrijednost svake osobe bez obzira na njegovo porijeklo, nacionalnost, vjersku pripadnost, boju kože ili bilo koje drugo obilježje kao i bez obzira na njegov trenutni životni položaj ili status.

5. Multidisciplinarni pristup i međuresorna suradnja – kako bi se osigurala kvaliteta pružanja psihosocijalnih intervencija i učinkovitost psihosocijalnog tretmana pri pružanju psihosocijalnih intervencija i psihosocijalnog tretmana nužan je timski i multidisciplinarni pristup između zdravstvenih djelatnika ( liječnika, medicinskih sestara) i zdravstvenih suradnika odnosno pomažućih struka, kao i međuresorna suradnja zdravstvenih ustanova, ustanova socijalne skrbi i zatvorskog sustava, te terapijskim zajednicama i organizacijama civilnog društva. Uz to potrebno je osigurati i unaprijediti međusobnu suradnju različitih ustanova unutar istog sustava (zdravstvenog,socijalnog i zatvorskog)

6.2. Definiranje državnih tijela i/ili stručnih institucija koje će usvojiti Smjernice i vršiti nadzor nad provedbom smjernica

Smjernice će biti dostavljene na mišljenje relevantnim strukovnim organizacijama i stručnim institucijama, nadležnim državnim tijelima te stavljene na Internet stranicu Ureda za suzbijanje zlouporabe droga radi javne rasprave. Nakon što se usklade s primjedbama zainteresirane stručne javnosti i mišljenjima nadležnih državnih psihosocijalnog tretmana ovisnika na prijedlog Ureda smjernice će usvojiti Povjerenstvo za suzbijanje zlouporabe droga Vlade Republike Hrvatske i nadležna ministarstva:

1. Ministarstvo zdravlja,

2. Ministarstvo socijalne politike i mladih

3. Ministarstvo pravosuđa.

Superviziju i nadzor smjernica u zdravstvenom sustavu, socijalnom i zatvorskom sustavu provodit će nadležne stručne službe navedenih ministarstava. Svako do nadležnih ministarstava trebalo bi samostalno ili u suradnji s Uredom za suzbijanje zlouporabe droga organizirati edukacije za sve djelatnike koji sudjeluju u provedbi psihosocijalnog tretmana. Ministarstva i nadležne službe u pojedinim resorima samostalno odabiru stručne i/ili znanstvene ustanove ili samostalne stručnjake koje će provoditi edukacije o pojedinim oblicima psihosocijalnog tretmana i psihosocijalnih intervencija. Ured za suzbijanje zlouporabe droga zadužen je za promociju Smjernica te organiziranje edukacija o istima.

7. DODACI ( Literaturu treba uskladiti)

7.1. Literatura Uvodni dio -Ured

Blumenthal, S.J. (Women and substance Abuse: A New National Focus Drug Addiction. NIDA Research and the Health of Women (2008). Posjećeno 14. kolovoza 2008. na mrežnoj stranici National Institute of Drug Abuse (NIDA /www.nida.nih.gov/PDF/DARHW/013-032_Blumenthal.pdf

Counseling Psychology Phd. and MA Degree (2013). posjećeno 02. Srpnja 2013. Na internet stranici: http://international.waldenuniversity.com/walden-programs/psychology/doctoral/ph-d-in-psychology/

Definition of Motivational Interviewing (2013) posjećeno 01. srpnja 2013 na internet stranici http://www.motivationalinterview.org/Documents/

EMCDDA online glossary www.emcdda.europa.eu

Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (2009). World Health Organization: WHO Library Cataloguing-in-Publication Dana

Guidelines for the treatment of drug dependence:a european perspective EMCDDA (2011). (2011). Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2011.

Nacionalna strategija suzbijanja zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj 2012.-2017. (2012).Zagreb: Narodne novine 122/12.

Nacionalni akcijski plan suzbijanja zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj ( 2012). Zagreb: Ured za suzbijanje zlouporabe droga Vlade RH.

NICE clinical guideline 51, Drug misuse: psychosocial interventions (2007). London: National Institute for Health and Clinical Excellence.

NIDA Research- The Sixth Triennial Report to congress. (2000). Posjećeno 16. studenog 2000. na mrežnoj stranici NIDA htttp://www.nida.nih.gov/STRC/Role4.html

NIDA Research: Report Series- Therapeutic Community (2002). Posjećeno 28. veljače 2003. na mrežnoj stranici National Institute on Drug Abuse (www/nida.nih.gov)

Nikolić, S. (1991). Psihijatrija dječje i adolescentne dobi. Propedautika. Zagreb: Školska knjiga.

NSW HEALTH, Drug and Alcohol Psychosocial Interventions Professional Practice Guidelines ( 2008), Department of Health, NSW.

Pozaić, V., Hotujac, Lj., Sakoman, S., Jukić, I., Fuček, I. (1993). Droga od beznađa do nade, Zagreb: Tipotisak.

Pravilnik o vrsti i djelatnosti doma socijalne skrbi, načinu pružanja skrbi izvan vlastite obitelji, uvjetima prostora, opreme i radnika doma socijalne skrbi, terapijske zajednice, vjerske zajednice, udruge i drugih pravnih osoba te centra za pomoć i njegu u kući (NN 64/09).

7.2. Literatura učinkoviti tretmani i zdravstveni sustav (dr Čavar)

Pharmacological Treatment of Opioid Dependence, 2009.

A Meta-Analytic Review of Psychosocial Interventions for Substance Use Disorder; Lissa Dutra, Georgia Stathopoulou, Shawnee L. Basden, Teresa M. Leyro, Mark B. Powers, Michael W.Otto, Am J Psycchiatry, 2008.

Drug misuse: Psychosocial interventions. NICE guideline, UK, 2007.

Cognitive Bhavior Therapy for Addiction, Buddy T, About.com Guide, 2012.

Cognitive-Behavioral Therapy for Substance Use Disorders, R. Kathryn McHugh, Bridget A. Hearon, Michael W. Otto, Psychiatr Clin North Am, 2012.

Psychosocial Treatment of Substance Use Disorders in Adolescents, Anil Malhotra, Debasis Basu, Nitin Gupta, JIACAM, 2005.

Informirani pristanak u liječenju ovisnosti o opijatima, doktorska disertacija, Davorka Gazdek, 2011.

Contingency management for treatment of substance use disorders: a meta-analysis, Prendergast m, Podus D, Finnely j, Greenwell L, Rol J, Addiction, 2006.

Contingency Management Approaches for Adolescent Substance Use Disorderers,

Catherine Stranger, Alan J. Budney, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am., 2010.

Treatment outcomes for adolescent substance abuse at 4 and 7 month assessments, Waldron HB, Slesnik N, Brody JL, et al., J Consult Clin Psychol, 2001.

Multidimensional family therapy for adolescent drug abuse: Results of randomized clinical trial, Liddle HA, Dakof GA, Parker K et al.,Am J Drug Alcohol Abuse, 2001.

Four-year follow-up ot multisystemic therapy with substance- abusing and substance- dependent juvenile offenders, Henggler SW, Clingempeel WG, Brondino MJ, et al.,J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002.

Youth drug abuse treatment: A controlled outcome study, Azrin NH, McMahon PT, Donohue B, et al., J Child Adolesc Subst Abuse, 1994.

Evidence- based psychosocial treatmants for adolescent substance abuse, Waldron HB, Turner CW, J Clin Child Adolesc Psychol, 2008.

The cannabis youth treatment study: Main findings from two randomized trials, Dennis M, Godley SH, Diamond G, et al., J Subst Abuse Treat, 2004.

A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches during methadone maintenance treatment for cocaine dependence, Arch Gen Psychiatry, 2002.

Behavior therapy for drug abuse: A controlled treatment outcome study, AzrinNH, McMahon PT, Donohue B, et al., Behav Res Ther, 1994.

Contingency management for smoking cessation in adolescent smokers, Krishnan-Sarin S, Duhig AM, McKee SA et al., Exp Clin Psychopharmacol, 2006.

Combining cognitive behavioral therapy with contingency management for smoking cessation in adolescent smokers: a preliminary comparison of two different CBT formats, Cavallo DA, Cooney JL, Duhig AM,et al., Am J Addict, 2007.

A web-based contingency management program with adolescent smokers, Reynolds B, Dallery J, Shroff P, et al., J Appl Behav Anal, 2008.

Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidence-based treatments, Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, et al., J Consult Clin Psychol, 2006.

Integrating contingency management into multisystemic therapy, Cunninghamn PB, Donohue B, Randall J, Charleston: Family Services Research Center, Medical University of South Carolina, 2002.

Contingent reinforcement of personal goal activities for adolescents wit substance use disorders during post-residential continuing care, Godley SH, Godley MD, Wright KL, et al., Am J Addict, 2008.

A contingency management intervention for adolescent marijuana abuse and conduct problems, Kamon JL, Budney AJ, Stanger C, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2005.

A Randominized Trial of Contingency Management for Adolescent Marijuana Abuse and Dependence, Stanger C, Budney AJ, Kamon J, Drug Alcohol Depend, 2011.

The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials, Burke BL, Arkowitz H, Menchola M, J Consult Clin Psychol, 2003.

Efficacy analytic review, Irvin JE, Bowers CA, Dunn ME, Wang MC, Journal of Consulting and Clinical and Psychology, 1999.

A cognitive-behavioral approach: Treating cocaine addiction, Carroll KM, National Institute on Drug Abuse 1998.

Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: A meta-analysis of randomized controlled trials, Magill M, Ray LA, J Stud Alcohol Drugs, 2009.

Outcome, attrition, and family-couples tretmante for drug abuse: A meta-analysis and review ot the controlled, comparative studies, Stanton DM, Shadish WR, Psychological Bulletin, 1997.

A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches for stimulant-dependent individuals, Rawson RA, McCann MJ, Flammino F, Shoptaw S, Miotto K, Reiber C, Ling W, Addiction, 2006.

Low-cost contingency management for treating cocaine and opioid abusing methadone patients, Petry NM, Martin B, J Consult Clin Psychol, 2002.

A meta-analysis of voucher-based reinforcement therapy for substance use disorders, Lussier JP, Heil SH, Mongeon JA, Badger GJ, Higgins ST, Addiction, 2006.

A randomized clinical trial of a new behavioral treatment for drug abuse in people with severe and persistent mental illness, Bellack AS, Bennett ME, Gearon JS, Brown CH, Yang Y, Arch Gen Psychiatry, 2006.

Financial incentive- based approaches for weight loss: a randomized trial, Volpp KG, John LK, Troxel AB, Norton L, Fassbender J, Loewenstein G, JAMA, 2008.

Randomized trial of contingent prizes versus vouchers in cocaine- using methadone patients, Petry NM, Alessi SM, Hanson T, Sierra S, J Consult Clin Psychol, 2007.

Contingency management: what it is and why psychiatrists should want to use it, Petry NM, Psychiatrist, 2011.

38. Effectiveness of very low- cost contingency management in a community adolescent treatment program, Lott DC, Jencius , Drug Alcohol Depend, 2009.

Efficacy of relapse prevention: A meta-analytic review, Irvin JE, Bowers CA, Dunn ME, Wang MC, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1999.

Randomized Trial of Continuing Care Enhancements for Cocaine –Dependent Patients following Initial Engagement, McKay JR, Lynch KG, Coviello D, Morrison R, Cary MS, Skalina LPJ, American Psychological Association, 2010.

Relapse prevention as a psychosocial treatment: a review of controlled clinical trials, Carroll KM, Experimental and Clinical Psychopharmacology, 1996.

Contingency management in outpatient methadone treatment: A meta-analysis, Griffith JD, Rowan-Szal GA, Roark RR, Simpson D.D., Drug and Alcohol Dependence, 2000.

Enduring effects of a computer-assisted training program for cognitive behavioral therapy: A 6-month follow-up of cbt, Carroll KM, Ball SA, Martino S, Nich C, Babuscio TA, Rounsaville BJ, Drug and Alcohol Dependence, 2009.

Behavioral couples therapy for alcohol and drug use disorders: A meta-analysis, Powers MB, Emmelkamp MB, Clinical Psychology Review, 2008.

The effectiveness of motivational interviewing delivered by youth workers in reducing drinking, cigarette and cannabis smoking among young people: Quasi-experimental pilot study, Gray E, McCambridge J, Strang J, Alcohol and Alcoholism, 2005.

Evidence-based practices for substance use disorders, McGovern MP, Carroll KM, Psychiatr Clin N Am, 2003.

7.4. Literatura za sustav socijalne skrbi (mr.sc. Đurđica Petran)

Ajduković M., Radočaj T. i suradnici (2008.). Pravo djeteta na život u obitelji.Zagreb: Ured UNICEF-a za Hrvatsku

Janković J.(1982) Male kreativne socijalizacijske skupine, Časopis???

Janković J.i Bašić J., (2001).Povjerenstvo Vlade RH za prevenciju poremećaja u ponašanju djece i mladeži i zaštitu djece s poremećajima u ponašanju, Prevencija poremećaja u ponašanju djece i mladih u lokalnoj zajednici, Zagreb:Izdavač???

Konvencija o pravima djeteta ,Opća skupština UN-a, 1989.

Obiteljski zakon, Zagreb, Narodne novine: 116/03, 17/04, 136/04, 107/07 ,61/11

Zakon o socijalnoj skrbi, Zagreb, Narodne novine 33/12

Zakon o sudovima za mladež, Zagreb, Narodne novine 84/11

7.3. Literatura zatvorski sustav:

Andrews, D. A., Bonta, J. (2006): The psychology of criminal conduct (4th ed.). Newark, NJ: LexisNexis.

Andrews, D. A., Bonta, J., Wormith, S. J. (2006): The recent past and near future of risk and/or need assessment. Crime and Delinquency, 52, 7-27.

Andrews, D. A., Dowden, C. (2006): Risk principle of case classification in correctional treatment: A meta-analytic investigation. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 50, 88-100.

Andrews,D.A., Zinger, I., Hoge, R.D., Bonta, J., Gendreau, P., Cullen, F. (1990): Does correctional Treatment Work? A Clinically Relevant and Psychologically Informed Meta-Analysis, Criminology, 28,3,369-404

Belenko S., Peugh J.(2005): Estimating drug treatment needs among state prison inmates. Drug and Alcohol Dependency, 77,269–281

Cullen, F. (2004): “Rehabilitation and Treatment Programs” U: James Q. Wilson and Joan Petersilia (ur.) Crime: Public Policies For Crime Control Oakland , California : Institute for Contemporary Studies, 253-290

DeMatteo D.S., Marlowe D.B., Festinger D.S.(2006): Secondary prevention services for clients who are low risk in drug court: A conceptual model. Crime & Delinquency. 52,114–134.

Drummond, D.C., Perryman K. (2007): Psychosocial interventions in pharmacotherapy of opioid dependence: a literature review. Background document prepared for third meeting of Technical development group (tdg) for the WHO "Guidelines for Psychosocially Assisted Pharmacotherapy of opioid dependence", 17-21 september 2007, Geneva, Switzerland.

Farabee, D., Prendergast, M.L., Cartier, J., Wexler, W., Knight., K., Anglin, M.D. (1999): Barriers to implementing effective correctional treatment programs. The Prison Journal, 79,2, 150-162.

Ferguson, J.L. (2002): Putting the “what works” research into practice: An organizational perspective. Criminal Justice and Behavior, 29, 472-492.

Gendreau, P. (1999): Rational policies for reforming offenders. ICCA Journal on Community Corrections, 9, 16-20.

Hannah-Moffat, K. (2006): "Pandora's Box: Risk/Need and Gender-Responsive Corrections." Criminology and Public Policy, 5,1, 1301-11.

Iniciardi, J.A., Lockwood, D. (1994): Delaware Treatment Program presents promising results. Corrections Today, 56,1,34-39

Jolley, J.M., Kerbs, J.J. (2010): Risk, Need, and Responsivity: Unrealized Potential for the International Delivery of Substance Abuse Treatment in Prison, International criminal Justice Review, 20,3,280-301

Lemieux, Catherine M. (1998): Determinants of Expectation of Treatment Efficacy among Incarcerated Substance Abusers. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology vol. 42 issue 3 September, 233-245

Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., Smith, P. (2006): Does correctional program quality really matter? The impact of adhering to the principles of effective intervention. Criminology & Public Policy, 5, 575-594.

Lowenkamp, C.T., & Latessa, E.J. (2005): Increasing the effectiveness of correctional programming through the risk principle: Identifying offenders for residential place-ment. Criminology & Public Policy, 4,2, 263-290.

McSweeney, T. Turnbull, P.J. and Hough, M. (2008): The treatment and supervision of drug-dependent offenders: A review of the literature prepared for the UK Drug Policy Commission. London: UK Drug Policy Commission.

Messina, N., Burdon, W., Hagopian, G., & Prendergast, M. (2006): Predictors of prison TC treatment outcomes: A comparison of men and women participants. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 32,1, 7-28.

National Institute on Drug Abuse (NIDA) (2006): Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations: A Research-Based Guide. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse; NIH Publication

Peters, R.H., Hunt, W.M., Moore, K.A., Hills, H.A., & Young, M.S. (2007): Strategies for implementing evidence-based practice in community substance abuse treatment settings. Journal of Drug Addiction, Education and Eradication, 3,1, 1-20.

Petran , Đ, Čarija, M., Habdija Šorša, A., Knežević D., Orešković, S., Petrović G., Radić A., Ratkajec Gašević G., Streha, J., Štengl, M., Matutinović A. (2012): Prijedlog standarda kvalitete i smjernica u Provedbi posebne obveze uključivanja u individualni ili grupni psihosocijalni tretman u savjetovalištu za mlade, Zagreb, svibanj 2012, http://centar.erf.unizg.hr/wp-content/uploads/2012/05/radna-verzija-standarda-kvalitete-pos-a.pdf.

Prendergast M.L. i sur. (2006): Contingency management for treatment of substance use disorders: A meta-analysis. Addiction, 101,11,1546–1560

Prendergast, M. L., Hall, E.A., & Wexler, H. K. (2003): Multiple Measures of Outcomes in Assessing a Prison-Based Drug Treatment Program. Journal of Offender Rehabilitation, 37,3/4, 65-94.

Taxman F.S., Thanner M. (2006): Risk, need, and responsivity (RNR): It all depends. Crime & Delinquency. 52,28–51.

Wilson, D.B., Mitchell, O., & MacKenzie, D.L. (2006): A systematic review of drug court effects on recidivism. Journal of Experimental Criminology, 2, 459-487

Wolff, N. (2005): Community reintegration of prisoners with mental illness: A social investment perspective. International Journal of Law and Psychiatry, 28, 43-58.

http://www.mprh.hr/Default.aspx?sec=288

Burke, P., Gelb, A., Horowitz, J. (2007): When Offenders Break the Rules, Smart Responses to Parole and Probation Violations. Public Safety Brief, No. 3, Pew's Center on the State. Philadelphia.

Harrel, A., Roman, J. (2001): Reducing Drug Use and Crime among Offenders: The Impact of Graduated Sanctions. Journal of Drug Issues, 31 (1), 207-232.

Keetley, K. and T. Weaver (2004): Evaluation of the Drug Interventions Programme: Literature Review of Case Management, unpublished paper. Centre for Research on Drugs and Health Behaviour. Imperial College. London.

Marlowe, D. B. (2002): Effective strategies for intervening with drug abusing offenders. Villanova Law Review, 47, 989-1026.

Mumola, J., Bonczar, T. P. (1998): Substance Abuse and Treatment of Adults on Probation, 1995. U. S. Department of Justice.

Norton, S. (2012): Motivational Interviewing: An Appropriate Model for Engaging Clients with Drug Abuse Problems in the Probation Service. Irish Probation Journal, 9, 132 – 142.

Šarić, J., Sakoman, S., Zdunić, D. (2002). Zlouporaba droga i uključenost u kriminalno ponašanje. Društvena istraživanja, 11 (2-3), 58-59.

Šarić, J., Sakoman, S., Zdunić, D. (2002). Zlouporaba droga i uključenost u kriminalno ponašanje. Društvena istraživanja, 11 (2-3), 58-59.

Peters, R. H., Wexler, H. K. (2005). Substance Abuse Treatment for Adults in the Criminal justice System. A Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 44, U.S. Department of Health and Human Services. Rockville.

Tatalović Vorkapić, S., Antičević, V., Dadić Hero, E. (2010): Mjerenje ovisnosti i kriminaliteta kod opijatskih ovisnika primjenom EPQ R/A. Kriminologija i socijalna integracija, 18 (1), 1-11.

Taxman, F. S., Perdoni, M. L., Harrison, L. D. (2007): Drug treatment services for adult offenders: The state of the state. Journal of Substance Abuse Treatment, 32 (3), 239-254.

Drug misuse- Psychosocial intervention- National Clinical Practice Guideline Number 51, (2008). The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists

Pravilnik o vrsti i djelatnosti doma socijalne skrbi, načinu pružanja skrbi izvan vlastite obitelji, uvjetima prostora, opreme i radnika doma socijalne skrbi, terapijske zajednice, vjerske zajednice, udruge i drugih pravnih osoba te centra za pomoć i njegu u kući (NN 64/09).

Termin podrazumijeva maloljetne i punoljetne osobe ( ovisnike i konzumente) sa štetnom uporabom i ovisnosti o svim ilegalnim psihoaktivnim tvarima (opijati, kanabis, stimulansi i slično), zlouporabom lijekova na recept, osobe na farmakoterapiji agonistima i antagonistima uz ostale psihofarmake u terapijske svrhe, te osobe s psihijatrijskim komorbiditetom (poremećaji osobnosti, shizofrenija, poremećaji raspoloženja, anksiozni poremećaji i drugi).

Pozaić, V., Hotujac, Lj., Sakoman, S., Jukić, I., Fuček, I. (1993). Droga od beznađa do nade, Zagreb: Tipotisak.

NIDA Research: Report Series- Therapeutic Community (2002). Posjećeno 28. veljače 2003. na mrežnoj stranici National Institute on Drug Abuse (www/nida.nih.gov)

Definition of Motivational Interviewing (2013) posjećeno 01. srpnja 2013 na internet stranici http://www.motivationalinterview.org/Documents/

NIDA Research- The Sixth Triennial Report to congress. (2000). Posjećeno 16. studenog 2000. na mrežnoj stranici NIDA htttp://www.nida.nih.gov/STRC/Role4.html

NSW HEALTH, Drug and Alcohol Psychosocial Interventions Professional Practice Guidelines ( 2008), Department of Health, NSW.

Nikolić, S. (1991). Psihijatrija dječje i adolescentne dobi. Propedautika. Zagreb: Školska knjiga.

Statistički podaci o počinjenim stegovnim prijestupima, pronađenim stvarima i tvarima u kaznenom tijelu i/ili stvarima i tvarima pronađenim prilikom pokušaja unosa te testiranja zatvorenika na psihoaktivna sredstva ukazuju da hrvatski zatvorski sustav za sada nema ozbiljnih problema s prisutnošću ilegalnih droga u kaznenim tijelima (Godišnja izvješća o stanju i radu kaznionica, zatvora i odgojnih zavoda za 2010., 2011., 2012. godinu). Međutim, kao vrlo ozbiljan problem javlja se zlouporaba psihofarmakoterapije od strane ovisnika o drogama i drugih zatvorenika, i to osobito terapije opijatskim agonistima, uslijed čega ne samo da se dovodi u pitanje učinkovitost liječenja opijatskih ovisnika, nego se unutar zatvora i kaznionica stvara crno tržište lijekova koje generira nastanak novih ovisnika – ovisnika o buprenorfinu. Pritom valja napomenuti da je često riječ o osobama kod kojih po dolasku na izdržavanje kazne nije utvrđena opijatska ovisnost, pa čak ni ovisnost o drogama uopće.

U vezi s procijenjenim rizicima i potrebama zatvorenika ovisnika koji se uključuju u tretman, vrlo je bitno imati na umu genaralnu (opću) responzivnost i specifičnu responzivnost na tretman. Generalna responzivnost (eng. general responsivity) podrazumijeva usklađivanje programa i intervencija za ovisnike utemeljenih na dokazima (evidence-based programs and interventions) s njihovim kriminogenim potrebama (Ferguson, 2002; Joley i Kerbs, 2010). Specifična responzivnost (eng. specific responsivity) odnosi se na kreiranje generalnih modela tretmana i intervencija, učinkovitih za skupinu ovisnika (kog.-bih. strategije, socijalno učenje) koji su usklađeni sa specifičnim potrebama ovisnika, kao što su stilovi učenja, razina motivacije, osobnost, jake strane ovisnika (Andrews i Dowden, 2006; Andrews, Bonta, Wormith, 2006).